¿Cuántas estrellas tendrá tu plan de salud?

¿Cuántas estrellas tendrá tu plan de salud?
| Foto: ISTOCK

Los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que supervisan los mercados de seguros de salud del Obamacare, requerirán que los planes desplieguen un sistema de ranking de calidad (Quality Rating System) con estrellas para que el consumidor rápidamente pueda comparar los servicios que está recibiendo, o quiera recibir.

A partir de 2020 (es decir para los planes que se adquieran durante el período de inscripción abierta que comienza el 1 de noviembre de 2019), estas estrellas permitirán fácilmente a los consumidores evaluar o comparar opciones de planes de salud. El anuncio que se lanzó el 15 de agosto, indica que estas calificaciones estarán desplegadas en todos los planes de los mercados estatales, y también en cuidadodesalud.gov, de la misma manera que ya se usa en otros programas de los CMS como el Nursing Home Compare o Medicare Advantage.

Tres categorías tendrán una fuerte influencia en estas calificaciones: atención médica, experiencia de los miembros del plan y administración (servicio al cliente). Esto determinará si el plan recibe una estrella —la calificación más baja—, o cinco estrellas, la más alta.

Bajo los tres factores principales, se incluirán otras mediciones de calidad, como por ejemplo: la calificación de los médicos del plan, cómo coordinan la atención dentro de la red de proveedores, y los resultados de salud que se alcancen. 

Entre las mediciones que cuentan para las estrellas de calidad están también cómo la red administra la atención de sus miembros en cuanto a pruebas de detección, vacunas y otros servicios de salud básicos.

La experiencia del miembro se basará en encuestas de satisfacción, en donde por ejemplo, se les preguntará cuán fácil fue conseguir una cita.  Y, para medir la calidad de servicio al cliente, se evaluará qué tan bien ejecuta el plan su administración, por ejemplo, en cuanto acceso a la información, aprobación de examenes y obtención de tratamientos adecuados.

Si algún plan no tiene estrellas, no significa que es malo, puede ser que se trate de una opción nueva en ese mercado.

Este nuevo sistema de calificación es la expansión de un programa piloto que comenzó en 2017, primero en Virginia y Wisconsin, y luego en Michigan, Montana y New Hampshire.

El ranking de estrellas no es algo nuevo para los consumidores, que califican de esta manera transacciones por ejemplo en sitios como Amazon, Barnes & Noble y otros puntos de venta en internet.

Esta misma métrica se aplicará a los planes de salud. Según Seema Verma, administradora de los CMS, estas calificaciones generarán mayor competencia y, por ende, mejores costos y calidad.

"El conocimiento es poder, y, por primera vez, los consumidores podrán acceder a información importante de una manera simple de entender, para comparar calidad, precios y servicios en los mercados de salud", expresó Verma.

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, popularmente conocida como Obamacare), en vigencia desde 2010, creó los mercados de seguros de salud para que aquellos que no tuvieran cobertura por otras vías —como empleadores, Medicaid u otros programas— tuvieran la opción de adquirir planes médicos de calidad a precios accesibles.

Para facilitar la experiencia del consumidor se establecieron categorías de planes por metales —Platino, Oro, Plata y Bronce— con diferentes ofertas de seguros. 

Los planes de Bronce suelen ser los más económicos, con primas (lo que pagas al mes por tu seguro) más bajas, pero deducibles (lo que debe pagar el consumidor de su bolsillo antes que la aseguradora comience a pagar) más altos. En la otra punta de la escala, los planes de Platino tienen primas más altas, pero deducibles más bajos.

Por ley, todos deben cubrir los beneficios esenciales de salud, que incluyen una batería de pruebas preventivas sin costo.

Entidades que hacen lobby por la industria, como la America's Health Insurance Plans (AHIP) apoyaron el uso de estrellas para calificar a los planes; aunque otros dicen que es un sistema algo arbitrario, que deja mucho en mano de revisiones que pueden no ser auténticas experiencias del consumidor.

UNA MIRADA SOBRE EL OBAMACARE

A pesar de haber sufrido varias heridas en la guerra que la administración Trump le ha declarado a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), el Obamacare sigue vivito y coleando.

Desde su implementación en marzo de 2010 —bajo la presidencia de Barack Obama— se han sumado 20 millones de nuevos consumidores a las filas de los asegurados, algunos de ellos latinos que lograron acceder a una cobertura por primera vez. Una de las principales razones por las que tener seguro de salud se convirtió en algo más fácil es que, si se compra un plan médico a través de estos mercados, y dependiendo de lo que ganas, se pueden obtener subsidios que ayudan a cubrir las primas.

El Obamacare fue uno de los pilares de la administración Obama. La meta de esta ley fue ampliar el acceso a la atención médica, lograr que nadie fuera discriminado —o tuviera que pagar más por un plan de salud— por tener una condición preexistente como diabetes o hipertensión, y garantizar servicios básicos como cuidado del embarazo o exámenes preventivos. También ampliar el Medicaid, el programa federal administrado por los estados, para que más personas de ingresos bajos y medios pudieran recibir atención médica.

Con distinto grado de pasión, los republicanos siempre rechazaron al Obamacare. Por eso, al asumir la presidencia Donald Trump, en enero de 2017, una de las primeras cosas que se atacó fue a la ley de salud. Desde entonces, se han presentado varios proyectos para rechazarla y reemplazarla (habrás escuchado mucho hablar de "repeal and replace"), pero ninguno avanzó lo suficiente en el Congreso para convertirse en ley.

Sin embargo, la administración Trump ha tomado distintas acciones ejecutivas para modificar la ley de salud. Las siguientes preguntas responden a estos cambios, para entender exactamente cuál es el estado del Obamacare hoy y qué tiene que saber el consumidor latino.

1. ¿Sigue funcionando el Obamacare?

Sí. Los mercados de salud establecidos por ACA siguen funcionando y, dependiendo del estado en donde vivas, será la extensión del período abierto de inscripción este año. En la mayoría de los estados, esta ventana comienza el 1 de noviembre y termina el 15 de diciembre. Sin embargo, en varios estados que gerencian sus propios mercados —por ejemplo California— puede extenderse por más tiempo.

En este tiempo, el consumidor podrá comprar un plan de salud para él mismo o para toda la familia, cambiar el que tiene, o saber si es elegible para Medicaid (aunque la inscripción para este programa está abierta todo el año).

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2. ¿Todavía es obligatorio tener seguro de salud? ¿Está vigente la multa?

La administración Trump derogó el llamado "mandato individual" —la obligación de que la mayoría de las personas tengan seguro de salud, a riesgo de pagar una multa—, desde el 1 de enero de 2019.

Frente a la derogación del mandato individual federal, algunos estados decidieron tener sus propios mandatos estatales. New Jersey lo estableció a partir de 2019. 

Vermont tendrá su mandato individual en 2020. Maryland lo está debatiendo. En Massachusetts es obligatorio tener seguro de salud desde aún antes que existiera el Obamacare.

Washington, DC tiene su propio mandato individual desde 2019.

3. ¿Recibir subsidios para pagar el plan de salud puede afectar el proceso para obtener la residencia o la ciudadanía?

En agosto de 2019, entró en vigencia una actualización de la norma conocida como "carga pública", que establece que haber utilizado beneficios del gobierno como Medicaid, estampillas de comidas (food stamps) e incluso subsidios del Obamacare podría perjudicar los trámites migratorios para las personas que están en proceso de obtener su residencia (green card) o ciudadanía. 

La base de esta acción está en un concepto que existe en las leyes migratorias de los Estados Unidos desde hace más de un siglo, llamado "public charge" (carga pública). Si una persona es considerada una carga pública porque, por ejemplo, se presume que utilizará servicios del gobierno por un trastorno mental, o tiene antecedentes criminales y podría volver a la cárcel, esas son razones para no aprobar su solicitud de cambio de estatus migratorio.

Este concepto de carga pública nunca se aplicó a rajatabla, pero el plan de la administración Trump es aplicarlo y ampliar su alcance incluso al uso de servicios públicos como el Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP).

Varios organismos de defensa de los inmigrantes ya presentaron demandas para bloquear la entrada en vigencia de esta norma. 

Si los subsidios fueran una razón para frenar procesos de residencia o naturalización, el resultado sería preocupante: en general, y a nivel nacional, cerca del 80% de las personas que tienen planes médicos comprados en los mercados de salud —entre ellos millones de inmigrantes con papeles—reciben subsidios para pagar sus primas.

4. ¿Qué pasa con el seguro de salud si en una familia hay miembros que son ciudadanos y otros que no tienen papeles?

Desafortunadamente, en la mayoría del país los inmigrantes indocumentados no pueden comprar planes de salud en los mercados del Obamacare. Pero si hay miembros en la familia que tienen visa, estatus de asilo o refugio, residencia permanente, o son ciudadanos estadounidenses, sí pueden hacerlo.

Solo en un puñado de estados como California y Nueva York, los inmigrantes sin papeles pueden acceder a beneficios públicos financiados por los gobiernos.

Pero en general, y motivado por el ambiente político hacia los inmigrantes (con o sin papeles), el resultado es preocupante: padres indocumentados sacando a sus hijos ciudadanos de planes de salud por miedo a la deportación.

5. Si no se tiene seguro a través del trabajo, ¿se puede comprar un plan de salud por fuera de los mercados del Obamacare?

Siempre existe la opción de comprar un plan médico directamente con la aseguradora (de hecho no solicitan estatus migratorio), pero los costos son muchísimo más altos y no existen los subsidios que ayudan con el pago de la cuota mensual. Tampoco ofrecen la garantía de que se cubran todos los beneficios esenciales de salud que cubre el Obamacare.

A través de otra acción ejecutiva, la administración Trump expandió el uso de los llamados planes de salud de corto plazo, que tienen una cobertura más reducida, pero son más económicos. De hecho, revocó una norma de la era Obama que los extendía a tan solo 90 días: el gobierno actual permite que se renueven por hasta tres años.

Pero, en este caso, nuevamente todo depende del color del estado en el que vivas. En California por ejemplo, no se venden, y en otros estados sí se pueden conseguir, pero con limitaciones. En otros, los promoverán ampliamente durante el período abierto de inscripción, como de hecho exige ahora el gobierno federal.

 6. ¿Dónde se puede conseguir asesoramiento en persona sobre el Obamacare?

Cada estado es un mundo distinto. Si vives en uno que abrazó la ley de salud en toda su plenitud, seguramente tendrás muchos centros comunitarios o departamentos de salud adonde recurrir. Si vives, por ejemplo, en uno de los estados que, como Texas, desafió la ley en cortes por considerarla anticonstitucional, conseguir ayuda será posible pero algo más difícil.

Este escenario se complica por otra acción de la administración Trump, por la cual se decidió recortar drásticamente los fondos para los llamados navegadores, las personas con experiencia en navegar el mercado de seguros, en general bilingües y multiculturales, que han ayudado a millones a inscribirse en planes médicos en estos años, especialmente en centros comunitarios de salud.

Visitar un centro comunitario de salud en tu comunidad puede ser el primer paso para conseguir la ayuda que necesitas. La meta es estar bien informado sobre las opciones que tienes cuando llegue noviembre.

Fuentes: CMS, healthcare.gov, HHS, American Immigration Council, The Washington Post, Ballotpedia.

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