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Medicare Advantage: qué es, cómo funciona y qué cubre

El programa Medicare es un plan de cobertura médica pensado para ofrecer cuidados médicos a través de compañías privadas de seguros a personas de, por ejemplo, más de 65 años, personas jóvenes aquejadas de algunas incapacidades o personas con una enfermedad renal en fase terminal, entre otros supuestos. 

Si estás en una de estas situaciones, podrías calificar para un plan de seguros dentro del programa Medicare. Pero debes saber que este plan de cobertura tiene tres niveles a los que puedes optar: Parte A, Parte B, Parte C o Medicare Advantage y Parte D. 

Si estás pensando en elegir una, puede que te interese acogerte a la opción Medicare Advantage, que resulta muy completa. Sigue leyendo para descubrir qué coberturas están incluidas dentro de Medicare Advantage

Contenidos del artículo sobre Medicare Advantage

1. Calificar para Medicare y conseguir Medicare Advantage 

Si cumples con los requisitos para calificar al programa Medicare básico u original, puedes también aspirar al nivel C o Advantage, también denominado en ocasiones ‘plan MA’. El requisito básico para que seas elegible en Medicare es este: 

  • Tener más de 65 años y ser ciudadano de Estados Unidos o tener residencia legal permanente por un mínimo de cinco años. 

Pero, además, a cambio de pagar determinadas primas, pueden tener también Medicare las personas que cumplan estos requisitos:

  •  Además de los 65 años cumplidos, es necesario haber pagado impuestos en Estados Unidos -tú o tú cónyuge- por un mínimo de diez años. Si no, se ha hecho así, se puede suplir con una prima extra. 
  • Si eres menor de 65 años, deberás tener una incapacidad y haber estado recibiendo beneficios del Seguro Social. De esa forma, también mediante una prima, puedes calificar para Medicare. 
  • Lo mismo sucede si tienes una enfermedad renal terminal, necesitar un trasplante de riñón o estar recibiendo diálisis de forma continua
  • También si eres menor de 65 años y eres elegible para el Seguro Social por padecer ELA: esclerosis lateral amiotrófica. 

Cumpliendo estos requisitos, y siempre que el plan se oferte en tu lugar de residencia, podrás calificar para una cobertura del programa Medicare. 

2. Cómo funciona Medicare Advantage 

Una vez dentro del plan Medicare, puedes optar por el Plan C o plan Medicare Advantage. En este caso, se trata de un nivel avanzado del programa que incluye diferentes coberturas. Con él, podrás reunir todas las ventajas de los planes básicos de Medicare en un único programa que, además, ofrece coberturas avanzadas

A diferencia del llamado Medicare Original, en el que el Gobierno paga los cuidados médicos o los beneficios incluidos en el momento en que los recibes, con Advantage los servicios son ofrecidos a través de aseguradoras que son homologadas por el sistema Medicare y que son las que proveen los servicios médicos a los usuarios de Medicare Advantage. 

Como usuario del plan Medicare, conservarás los beneficios y cuidados incluidos en Medicare A y B, pero Advantage te ofrecerá mayores coberturas a través de las compañías de seguros asociadas. 

El programa Medicare propone unas reglas que las compañías aseguradoras deben cumplir. A cambio, el Gobierno, a través de Medicare, paga mensualmente una cantidad a estas empresas a cambio de sus servicios.

En algunos casos, estas compañías podrán también aplicarte pagos extra que deberás abonar de tu propio bolsillo para acceder a servicios o beneficios concretos. Además, las aseguradoras pueden tener normas diferentes para darte acceso a algunos servicios. Y estas normas pueden cambiar de un año a otro. 

En general, son reglas que afectan a conceptos como: 

  • La derivación a médicos especialistas para consulta o tratamiento. 
  • La atención por parte de médicos o especialistas para dolencias o tratamientos no urgentes. 

3. Cómo inscribirse en Medicare Advantage 

Para disfrutar de la cobertura que ofrece el Plan C debes ser elegible para las partes A y B de Medicare y estar ya inscrito en esos programas. Una vez en esa situación, puedes pedir tu inscripción al programa Advantage. 

Además, debes saber que cada año, del 15 de octubre al 7 de diciembre, se ofrece la inscripción abierta para Medicare Advantage que te permite pasar a formar parte de los beneficios de este programa.

4 - Cobertura incluida por Medicare Advantage 

Las compañías de seguros que ofrecen los servicios de Medicare Advantage ofrecen una cobertura que enriquece lo que Medicare ya aporta con sus planes A y B. Por tanto, están incluidos estos conceptos: 

Cobertura de Plan A

Esta parte básica del plan incluye la cobertura hospitalaria, la atención en centros de enfermería especializada, el cuidado de salud para ancianos internados en residencias o asilos, servicio de hospicio y servicio de atención médica a domicilio. 

En esta información de HolaDoctor podrás encontrar más detalle sobre el Plan A de Medicare.

Cobertura de Plan B

El siguiente escalón de Medicare, también incluido en Advantage, incluye dos tipos de servicios: 

  • Servicios necesarios médicamente. Es decir, todo aquello que sea necesario pagar para diagnosticar o tratar una enfermedad.  
  • Servicios preventivos. Se incluyen aquí las vacunaciones y todas aquellas tareas que permitan detectar enfermedades en fase temprana. 
  • Qué supone esto: El Plan B se hace cargo de pagar todo lo que cuesta, por ejemplo, la investigación clínica a la que seas sometido, el servicio de ambulancias, la hospitalización, la atención ambulatoria, el equipo médico duradero que te atiende, una segunda opinión en casos de cirugía y los medicamentos limitados a pacientes ambulatorios.

En esta información de HolaDoctor podrás encontrar más detalle sobre el Plan B de Medicare.

Cobertura de Plan C o Medicare Advantage

Además de lo incluido en los planes A y B (excepto el seguro de hospicio, que no entra), Advantage añade: 

  • Visión y audición. Advantage ofrece cobertura adicional para problemas auditivos o de visión. 
  • Dental. Con este programa tendrás servicios dentales de todo tipo incluidos.
  • Salud y bienestar. El plan Advantage incluye determinados programas de salud y bienestar muy ventajosos.
  • Recetas. Con esta cobertura, tendrás incluido el precio de las recetas médicas que generalmente se cubren con el plan Medicare D. En general, este Plan D se ofrece a todos los beneficiarios de Medicare con un coste extra.
  • Enfermería. Algunos seguros del programa Advantage ofrecen también servicios de línea de asistencia de enfermería. 

 Por otro lado, los diferentes tipos de planes de Advantage pueden incorporar también beneficios como los incluidos en los planes de cuentas de ahorro médico, planes para necesidades especiales (SNP), planes privados de pago por servicios (PFFS) y los tipos de plan denominados HMO y PPO

5 - Tipos de planes Advantage 

En función de qué añaden a las coberturas básicas, hay diferentes tipos de programas Medicare Advantage. Son los siguientes: 

5.1 Planes HMO

Los planes HMO, siglas en inglés de Organización para el Mantenimiento de la Salud. Se trata de planes que tienen su propia red de médicos, hospitales o proveedores de servicios de salud que acuerdan recibir un cierto nivel de pagos por su oferta, lo que permite mantener los precios bajos para los usuarios. Estos planes te interesan si buscas precios bajos y capacidad de elección. Sus primas suelen ser más bajas, lo mismo que los costes que repercuten a tu bolsillo. Además, podrás elegir tu médico de atención primaria dentro de una red de proveedores locales de salud. 

El inconveniente de estos planes de tipo HMO es que no podrás acudir a médicos o proveedores de fuera de la red, salvo en casos de gran emergencia. 

El funcionamiento es sencillo: si tienes un problema de salud, deberás ir a tu médico de cabecera (PCP), que, si lo ve oportuno, te remite a un especialista dentro de la misma red de proveedores.

5.2 Planes PPO

Los planes de tipo PPO responden a una Organización de Proveedores Preferidos. En este caso, también ofrecen una red de proveedores de salud que aceptan atender a los afiliados por unas tarifas cerradas. A diferencia de los HMO, en este caso podrás elegir cualquier especialista que quieras, sea o no parte de la red. Es decir, podrás ir a cualquier médico u hospital de tu elección, y sin necesidad de pasar por tu médico de cabecera. 

Lógicamente, esto supone un coste más altos que se traducen en primas más elevadas y copagos más importantes. 

5.3 Planes PFFS.

Los planes de tipo PFFS son planes privados de pago por servicio. En esta clase de Medicare Advantage también se ofrece una red de médicos y proveedores, pero podrás acudir a un médico o centro de fuera de tu plan, siempre que este acepte pacientes de otras redes. Sin embargo, esa elección puede aumentar tu gasto, con lo que te convendrá elegir dentro de tu red.

5.4 Planes SNP.

Las siglas SNP definen en inglés a los planes para necesidades especiales. Dentro de Medicare Advantage, estos SNP están pensados solo para usuarios que tengan enfermedades y necesidades muy concretas. Estos programas ofrecen coberturas y servicios ajustados a esas necesidades, con lo que sus precios son diferentes. Además, dan diferentes coberturas en función de si se padece una enfermedad crónica o si vive en una institución (asilo de ancianos) o si se necesita una atención domiciliaria. 

Para optar a un SNP que cubra enfermedades crónicas debes tener algún problema como alcoholismo crónico, enfermedades autoinmunes, cáncer, problemas cardiovasculares, insuficiencia cardiaca, diabetes, demencia, fallo hepático en fase terminal, enfermedad renal en fase terminal, SIDA, trastornos hematológicos, derrame cerebral, problemas pulmonares graves, trastornos mentales incapacitantes o neurológicos. 

6 - Costos extra de un programa Medicare Advantage 

Cuando se tiene Medicare C o Advantage, hay que pagar una prima mensual que se suma a la prima que se paga por el Plan B. Para 2018, la prima del Plan B es de 134 dólares, o una cantidad superior en función los ingresos, o menor si se disfruta de beneficios del seguro. 

Además, los planes de seguros que conforman Medicare Advantage cambian anualmente los costos de los diferentes servicios que ofrecen para complementar Medicare Original. Solo pueden actualizar sus precios una vez al año, que suele ser el 1 de enero. 

El seguro te enviará en septiembre lo que se denomina EOC, o evidencia de cobertura, se trata de un documento en el que te explica cuál será su oferta de precios y de servicios para el año siguiente. Es importante que estés atento y si no recibes la EOC, reclámala a tu plan de seguro. 

Además, también en septiembre recibirás otro documento denominado ANOC, o Aviso de cambio anual. A través de este documento, los gestores de tu plan Medicare te explicarán los cambios previstos en tu cobertura, como precios o área de servicio, a partir del siguiente 1 de enero. 

Con esa información, que se suele publicar en otoño, puedes decidir qué plan contratas y saber con seguridad qué puedes reclamar a tu seguro. 

Si tienes el plan Medicare Advantage, tienes que tener en cuenta que deberás pagar de tu bolsillo algunos gastos (out-of-pocket) que no están cubiertos por el seguro. En este caso esos gastos varían en función de las siguientes situaciones: 

  • Primas. Si tu plan cobra o no una prima mensual, habrá más o menos servicios cubiertos.
  • Primas de la parte B de Medicare. Si tu plan se hace cargo de alguna de las primas de tu seguro médico a través de la Parte B de Medicare, también puede que tengas que pagar algún servicio. 
  • Deducibles. Si tu plan de seguro consta de algún deducible adicional, podrías tener que pagar algún beneficio de tu bolsillo. El deducible es la parte que te corresponde pagar a ti de tus cuidados médicos o medicamentos y de la que no se hace cargo Medicare. 
  • Copago. Si tu plan incluye un copago o un coseguro por consulta médica: una parte la pagas tú, y otra la paga el seguro. Medicare Original también contempla estos copagos, pero las cantidades pueden ser distintas en tu seguro de Advantage. -
  • Qué servicios necesitas y su frecuencia. En función del tipo de cuidados médicos que necesites, y de lo mucho que recurras a ellos, Advantage te puede aplicar unas primas u otras.  
  • Asignación médica. Si vas a un médico o proveedor de servicios de salud que te acepta si estás en un plan PPO o MSA, o si recurres a un servicio no cubierto por la red pública. Entonces deberás pagar de tu bolsillo. 
  • Reglas del plan. Si sigues las reglas de tu plan y utilizas los proveedores determinados por él, la parte que deberás pagar variará a tu favor. 
  • Beneficios adicionales. Si necesitas algo no incluido en el plan, es posible que te lo cobren aparte. 
  • Medicaid. Si aplicas para el programa Medicaid, también podría cambiar notablemente lo que pagas de tu bolsillo. 
  • Límite del plan. Tu programa de seguro puede tener un límite de cobro para los gastos que debes cubrir tú, con lo que, superado ese límite, ya no te lo cobran. 

Además de estos costos, si necesitas un servicio que el seguro no considera médicamente necesario, la compañía puede pedirte que lo pagues íntegramente. Sin embargo, puedes apelar esa petición incluso ante los tribunales de justicia. 

Más allá de estos matices, cada compañía que ofrece el plan Medicare Advantage fija los precios de sus coberturas. Hay algunas que fijan primas mensuales, mientras que otras no lo hacen. En algunos casos se fijan copagos, deducibles y coseguros, que te obligan a pagar una parte de los costes de tratamientos y cuidados. Estos pagos extra suman para el límite máximo anual de gastos imputables a tu bolsillo, mientras que la prima mensual no lo hace.  

En resumen, si decides contratar una cobertura Medicare Advantage, podrás disfrutar de una oferta de servicios médicos más amplia y rica, por un poco más de dinero cada mes. Plantéate esta posibilidad como una opción que te dará más confianza y seguridad.

Más información sobre el Medicare Advantage

Consulta la información del gobierno sobre el Medicare Advantage para mayor detalle y el artículo de HolaDoctor sobre Medigap, un tipo de cobertura suplementaria al Medicare.

 

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