Nuevos riesgos en cirugías para el cáncer del cuello uterino

Nuevos riesgos en cirugías para el cáncer del cuello uterino
| Foto: ISTOCK

 Hace mucho que los cirujanos recurren a un medio mínimamente invasivo de histerectomía cuando tratan el cáncer del cuello uterino (o cervical) en etapa inicial.

Pero dos nuevos estudios podrían cambiar esa práctica. Ambos encontraron que el método se vinculaba con una tasa más alta de recurrencia del cáncer, además de una peor supervivencia a largo plazo, en comparación con las cirugías más "abiertas".

"La cirugía mínimamente invasiva fue adoptada como una alternativa a la histerectomía radical abierta antes de que hubiera evidencias de alta calidad disponibles sobre su impacto", señaló el Dr. Jose Alejandro Rauh-Hain, del Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas, en Houston, que ayudó a dirigir el estudio.

En un comunicado de prensa de la universidad, Rauh-Hain dijo que le "sorprendió" encontrar que la técnica "afectaba de forma negativa los resultados oncológicos de las mujeres con un cáncer de cuello uterino en etapa inicial".

El Dr. Alexander Melamed, oncólogo ginecológico en el Hospital General de Massachusetts (MGH) en Boston, fue el investigador coprincipal del estudio, junto a Rauh-Hain. Anotó que un segundo estudio, un ensayo clínico internacional, encontró resultados similares.

"Personalmente, no ofreceré una histerectomía radical mínimamente invasiva a las pacientes que acuden a mí para el tratamiento del cáncer del cuello uterino, hasta que nuevas investigaciones convincentes demuestren un método mínimamente invasivo que no conlleve estos riesgos", afirmó.

Ambos estudios aparecen en la edición en línea del 31 de octubre de la revista New England Journal of Medicine.

Los robots y la laparoscopia

Cada año, en Estados Unidos se diagnostican más de 13,000 casos nuevos de cáncer del cuello uterino, y casi 4,200 mujeres fallecen de la enfermedad, según la Sociedad Americana Contra El Cáncer (American Cancer Society). La histerectomía radical (completa) es el tratamiento estándar.

Como explicaron los investigadores, los cirujanos oncológicos abandonaron en gran medida las cirugías "abiertas" por la histerectomía radical hace años, con la llegada de las técnicas laparoscópicas con incisiones pequeñas.

El uso de la cirugía asistida por robots ayudó a acelerar aún más el abandono de las operaciones "abiertas" tradicionales.

Los estudios iniciales parecían respaldar el uso de las técnicas mínimamente invasivas. Pero los periodos de seguimiento de las pacientes de esos ensayos eran relativamente cortos. Los dos nuevos estudios fueron distintos, y siguieron los resultados durante más de cuatro años tras la cirugía.

En el estudio dirigido por Rauh-Hain y Melamed, los investigadores evaluaron los resultados de casi 2,500 pacientes de la Base de Datos Nacional del Cáncer de EE. UU., que se sometieron a una histerectomía para un cáncer del cuello uterino en etapa inicial entre 2010 y 2013.

De ellas, alrededor de la mitad se sometieron a una cirugía mínimamente invasiva, y más o menos la mitad se sometieron a una cirugía abierta.

En los cuatro años tras los procedimientos, 94 pacientes del grupo mínimamente invasivo fallecieron por cualquier causa, en comparación con 70 pacientes del grupo de cirugía abierta. Esto equivale a un riesgo de muerte de un 9% en el grupo mínimamente invasivo, y un riesgo de un 5% en el grupo de cirugía abierta, una diferencia significativa, apuntaron los autores del estudio.

Los investigadores también analizaron datos de una segunda base de datos de EE. UU., llamada Vigilancia, epidemiología y resultados finales (SEER, por sus siglas en inglés). Ese análisis mostró que las tasas de supervivencia cuatro años tras la operación eran estables antes de 2006, cuando se comenzó a utilizar ampliamente la histerectomía radical mínimamente invasiva para tratar el cáncer de cuello uterino en etapa inicial.

Pero después de 2006, las tasas de supervivencia comenzaron a reducirse en alrededor de un 0.8% al año, reportó el equipo. Esto sugiere una verdadera relación causal.

"Este resultado es muy sorprendente, dado que los ensayos aleatorios han demostrado la seguridad de la cirugía mínimamente invasiva para los cánceres uterinos, gástricos y colorrectales", señaló Melamed.

"Nuestro propio trabajo usando métodos similares para investigar la cirugía mínimamente invasiva para el cáncer de ovario no encontró ninguna asociación con un aumento en la mortalidad, así que parece claro que quizá esté sucediendo algo muy distinto con el cáncer del cuello uterino", añadió.

Más sorpresas

El segundo estudio publicado en la NEJM fue un ensayo clínico dirigido por el Dr. Pedro Ramírez, también del Centro Oncológico Anderson en Houston. Ramírez dijo que el seguimiento de las pacientes a largo plazo fue clave.

"Hasta ahora, los datos se han enfocado sobre todo en los resultados quirúrgicos y en el periodo inmediatamente después, por ejemplo la recuperación de la paciente, la duración de la estadía, las necesidades de transfusión, y el regreso general a las actividades funcionales cotidianas", explicó Ramírez.

El estudio de su equipo fue "el primero en comparar de forma prospectiva los dos métodos quirúrgicos y en evaluar los resultados oncológicos del cáncer, incluyendo la supervivencia libre de enfermedad y general, y las tasas de recurrencia", explicó Ramírez en un comunicado de prensa del centro oncológico.

En el ensayo participaron 631 pacientes con cáncer del cuello uterino en etapa inicial tratadas en 33 centros médicos de todo el mundo. Una vez más, las mujeres fueron seleccionadas al azar para recibir histerectomías radicales mínimamente invasivas o abiertas.

El resultado fue sorprendente: las mujeres que se sometieron a la técnica mínimamente invasiva tenían el triple de probabilidades de progresión de la enfermedad en los próximos 4.5 años, en comparación con la cirugía estándar, encontró el equipo.

Y aunque un 96.5% de las pacientes que recibieron la cirugía abierta seguían con vida sin ninguna señal de cáncer del cuello uterino más de cuatro años después, lo mismo sucedió en solo un 86% de las mujeres que se habían sometido al método mínimamente invasivo.

Los resultados fueron tan llamativos que el estudio se interrumpió en 2017 para proteger a las pacientes.

La investigación "refuerza la necesidad de más ensayos clínicos aleatorios en el campo de la cirugía", planteó Ramírez.

Melamed añadió que "es importante anotar que nuestro estudio no explica por qué el riesgo de muerte es más alto entre las mujeres que reciben una cirugía mínimamente invasiva".

Especuló que "quizá haya algún aspecto técnico de la histerectomía radical mínimamente invasiva que es distinto del procedimiento abierto y que plantea una diferencia respecto a la supervivencia a largo plazo. Una explicación alternativa es que los cirujanos de EE. UU. podrían haber tenido menos experiencia con el procedimiento mínimamente invasivo que con la cirugía abierta durante el periodo del estudio".

Conversaciones entre médicos y pacientes

Melamed dijo que las pacientes pueden todavía elegir el método mínimamente invasivo, pero solo tras tomar en cuenta los nuevos datos.

"Los cirujanos que deseen ofrecer la histerectomía mínimamente invasiva a las pacientes con cáncer del cuello uterino deben garantizar que estén informadas sobre estos riesgos", enfatizó Melamed.

El Dr. Ioannis Alagkiozidis es director de oncología ginecológica en el Hospital de la Universidad de Staten Island, en la ciudad de Nueva York. No participó en los estudios, pero concurrió en que podrían cambiar la práctica clínica.

La histerectomía mínimamente invasiva se introdujo porque conducía a "unas estadías más cortas en el hospital y menos pérdida de sangre, un menor dolor y una recuperación más rápida", explicó Alagkiozidis.

Pero ahora, "dado el peso de las evidencias publicadas, la cirugía mínimamente invasiva no se puede considerar como el estándar de la atención para las pacientes con un cáncer de cuello uterino en etapa inicial", aseguró.

Pero investigaciones futuras podrían respaldar que el método siga teniendo un rol. Alagkiozidis anotó que la mayoría de las operaciones mínimamente invasivas incluidas en los estudios no utilizaron tecnologías robóticas.

"Se necesitan unos estudios bien diseñados que comparen los procedimientos laparoscópicos asistidos con robot, los procedimientos laparoscópicos convencionales y procedimientos los abiertos", añadió.

Más información

El Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. tiene más información sobre el tratamiento del cáncer del cuello uterino.

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