Los hospitales de todo el país tienen miedo de enviar cientos de miles de facturas relacionadas con las pruebas para COVID-19, porque el Congreso ordenó que no hubiera copagos ni costos de bolsillo para los pacientes.
Pero muchos empleadores con planes de salud autofinanciados parecen creer que están exentos de estas reglas.
Cuando los kits de pruebas aún eran escasos, el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt (VUMC) en Nashville, Tennessee, puso en acción sus laboratorios clínicos. Se hizo cargo de casi todas las pruebas en gran parte de Tennessee.
Otros sistemas de salud ni siquiera intentaron competir, aunque las pruebas debían estar cubiertas por los seguros.
A fines de marzo, el Congreso aprobó dos leyes, el Families First Coronavirus Response Act y el CARES Act, que esencialmente establecieron que no solo las pruebas para COVID tenían que estar cubiertas, sino que los pacientes no debían pagar un centavo. Sin embargo, VUMC ha descubierto que con frecuencia ese no es el caso.
"Cerca de la mitad de estos pacientes potencialmente tienen algún costo de bolsillo, ya sea por las pruebas o por servicios complementarios", dijo Cecelia Moore, directora financiera de VUMC.
VUMC está reteniendo las facturas de estos pacientes, en lugar de enfrentar una reacción violenta por la facturación sorpresa durante la pandemia, explicó Moore.
El problema se reduce a una interpretación de si la nueva legislación federal aplica a los planes de salud ofrecidos por los empleadores más grandes.
Esas compañías, que cientos o miles de empleados, generalmente usan su propio dinero para pagar reclamos, como una forma de reducir los costos. Una encuesta realizada por la Kaiser Family Foundation (KFF) revela que la mayoría de los estadounidenses con cobertura de salud están en este tipo de planes.
Por ejemplo, BlueCross BlueShield of Tennessee puede ser la aseguradora que figura en la tarjeta del empleado, pero solo administra los pagos: el empleador paga los reclamos. Estos planes a menudo se denominan autofinanciados o autoasegurados, y puede que esto no esté claro para los empleados bajo estos planes.
Según múltiples fuentes, muchas de las compañías con estos planes están operando como si estuvieran exentas de las nuevas reglas federales.
"Pareciera que la ley puede haber dejado a estos empleadores fuera de ciertos detalles", dijo Mike Thompson, CEO de la National Alliance of Healthcare Purchaser Coalitions.
Esta alianza representa a empleadores con planes de salud autofinanciados. Dijo que algunos no renuncian a los copagos y otras facturas, aunque la mayoría solo factura por la prueba para COVID-19 en sí y no por la visita al médico o la prueba para descartar la gripe.
“Muchos de ellos han optado por cubrir el primer dólar, pero de diferentes maneras. Es posible que hayan incluido o no los tratamientos relacionados”, dijo Thompson, quien admite que hay mucha confusión.
Otras asociaciones que representan planes de salud financiados por el empleador, incluido el Business Group on Health, dijeron que sus miembros generalmente siguen el espíritu de la ley.
Pero los expertos en políticas de salud no ven espacio para la interpretación.
"No importa si es un plan autofinanciado o cubierto totalmente por la aseguradora, si es de un pequeño empleador o de un gran empleador, o si lo compras por tu cuenta en el mercado", dijo Karen Pollitz, analista senior de KFF. "Todo seguro privado debe cubrir el 100% del costo de las pruebas para COVID-19".
Pollitz dijo que le molesta que los empleadores estén tratando de argumentar lo contrario.
Aun así, está sucediendo, y no solo en Tennessee.
Duke Health en Carolina del Norte confirma que no está facturando reclamos relacionados con las pruebas o el tratamiento de COVID, citando una falta de claridad sobre lo que el paciente tiene que pagar.
En California, el Centro Médico UCSF también está retrasando la facturación, y el Centro Médico UCLA está presionando a los planes de salud para que paguen su parte.
"UCLA Health no factura a los pacientes por las pruebas para COVID-19, incluso si el plan de salud no paga por error", dijo el vocero Enrique Rivero en un comunicado por escrito. "Nosotros notificamos a las aseguradoras de su error y solicitamos que vuelvan a procesar los reclamos de conformidad con las pautas de la Ley CARES".
La NYU Langone Health y la Clínica Cleveland dijeron que no facturarán a los pacientes ningún costo compartido por las pruebas, incluso si eso significa que tienen que pagar el costo.
El problema se extiende más allá de los centros médicos académicos.
Envision Health, una empresa con sede en Nashville que opera con personal propio cientos de salas de emergencia en todo el país, está reteniendo 200,000 facturas relacionadas con las pruebas para COVID-19 debido a la confusión sobre quién cubre los costos compartidos.
Por lo que, muchas facturas médicas que serían “sorpresa” todavía están esperando ser enviadas. Solo en Vanderbilt, el centro médico ha retenido más de $6 millones en facturación desde mediados de marzo.
"Seguramente sorprenderemos, pero no en este momento", dijo Heather Dunn, vicepresidenta de servicios de ingresos de VUMC.
Dado el creciente desdén por las facturas médicas sorpresa, Dunn espera una reacción violenta de los pacientes vulnerables.
“Mi mayor temor es por los pacientes que ya tienen COVID o enfrentan problemas después, o han perdido su trabajo. No les diría: ‘su aseguradora ha transferido este copago de $50’”, dijo.
A veces, el paciente también se queda con un gran deducible, que puede sumar cientos de dólares.
Dunn dijo que no puede retrasar la facturación para siempre y que el hecho de que las pruebas sean gratuitas para los pacientes no significa que no tengan costo.
Esta historia es parte de una asociación que incluye WPLN, NPR y Kaiser Health News.
