Un panel de la corte federal de apelaciones de Nueva Orleans dio otro golpe a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) el miércoles 18 de diciembre, acordando con un juez de un tribunal de primera instancia que la parte de la ley que exige que la mayoría de las personas tengan cobertura es inconstitucional ahora que el Congreso ha eliminado la multa fiscal que estaba destinada a hacerla cumplir.
Pero está enviando el caso nuevamente a la corte inferior para decidir cuánto del resto de la ley puede permanecer, a la luz de este fallo.
Este proceso lleva tiempo, por lo cual probablemente signifique que el destino de la ley no se resolverá antes de las elecciones de 2020.
Los riesgos no podrían ser mayores. Se espera que el caso termine en la Corte Suprema. El fiscal general de California, Xavier Becerra, quien encabeza una coalición de estados que defienden la ley de salud, anunció el miércoles por la noche que apelaría ante el tribunal superior de inmediato.
Y si el tribunal superior, que ha confirmado ACA dos veces desde su aprobación original en 2010, está de acuerdo con el tribunal de apelaciones, la decisión podría alterar todo el sistema de atención médica de la nación.
"Es hora de deshacerse de la incertidumbre", dijo Becerra a los periodistas en una conferencia de prensa. "Los estadounidenses no necesitan ser sacudidos cuando se trata de su atención médica".
El balance no solo es la cobertura de salud para los aproximadamente 20 millones de estadounidenses que tienen cobertura a través de ACA, sino también cientos de millones más cuya atención y atención de salud se han visto afectadas por los miles de cambios promulgados en la ley.
Estas incluyen disposiciones tan amplias como los cambios en los copagos de medicamentos de Medicare, los requisitos para el conteo de calorías en los menús, una vía para la aprobación de copias genéricas de medicamentos biológicos caros y, quizás lo más importante políticamente, protecciones para personas con condiciones preexistentes.
El requisito de cobertura, a menudo denominado mandato individual, se insertó en la ley para dar a las aseguradoras un amplio grupo de clientes, ya que ahora se les exigía que cubrieran a las personas con afecciones médicas.
La preocupación por perder esa cobertura garantizada para condiciones preexistentes fue un argumento poderoso de los demócratas cuando lograron grandes ganancias en las elecciones de medio término de 2018.
El presidente Donald Trump anunció la decisión de la corte, diciendo que durante mucho tiempo afirmó "que el mandato individual, con mucho, el peor elemento del Obamacare, es inconstitucional". Dijo que revocar el mandato "no alterará el sistema de salud actual" y agregó que su administración trabajará para proteger las garantías de cobertura para las personas con problemas médicos. No dio detalles sobre cómo lo haría.
Mientras tanto, los demócratas señalan que la ley ha estado funcionando bien sin la sanción fiscal, que se eliminó oficialmente a principios de este año. Dicen que eso significa, por definición, que el mandato no es necesario para que el resto de la ley funcione.
En la decisión de la corte, dos de los tres jueces del panel estuvieron de acuerdo con los demandantes en el caso que querían que la ley fuera revocada. La jueza Jennifer Walker Elrod escribió que "el mandato individual es inconstitucional porque ya no puede leerse como un impuesto, y no hay otra disposición constitucional que justifique este ejercicio del poder del Congreso".
Pero al mismo tiempo, la mayoría de la corte de apelaciones se negó a decir cuánto más de la ley puede quedar. En cambio, ordenó a la corte inferior "llevar a cabo una investigación más exhaustiva sobre cuáles disposiciones de ACA podrían ser inseparables del mandato individual".
La tercera jueza del panel, Carolyn Dineen King, no estuvo de acuerdo con el tribunal inferior y los otros dos jueces. En su disenso, escribió que enviar el caso de vuelta al tribunal inferior "prolongará innecesariamente este litigio y la incertidumbre sobre el futuro del sector salud".
La reacción a la decisión del tribunal de apelaciones siguió principalmente en líneas ideológicas.
Los demócratas se enojaron. "El fallo de esta noche es un claro recordatorio para los estadounidenses de que una demanda despiadada apoyada por los republicanos del Congreso y el presidente Trump es la razón por la cual la protección vital de la atención médica, especialmente las protecciones para personas con afecciones preexistentes, están en grave peligro", dijo en un comunicado, el líder de la minoría del Senado Chuck Schumer.
Los conservadores estaban complacidos. "La decisión de hoy nos recuerda que el Obamacare ha estado en terreno inestable desde su creación", dijo Marie Fishpaw de la conservadora Heritage Foundation. "Los pacientes merecen algo mejor que los altos costos, las opciones limitadas y las estrechas redes de proveedores que el Obamacare aportó al sistema de atención médica".
Pero muchos republicanos también saben que revocar la ley podría causar importantes repercusiones en el sistema de salud. El senador Lamar Alexander (republicano de Tennessee) dijo en un comunicado que, aunque estaba convencido de que el mandato individual en sí mismo podría ser inconstitucional, "no estoy al tanto de un solo senador que dijera que votaba para revocar el Obamacare cuando votaron para eliminar la multa del mandato individual".
Un grupo de procuradores generales y gobernadores estatales republicanos presentaron el caso, Texas v. Estados Unidos, a principios de 2018. Alegaron que cuando el Congreso eliminó la sanción financiera por no tener seguro como parte de su proyecto de ley de impuestos de 2017, esto alcanzó al resto de la ley. Esto se debe a que la decisión de la Corte Suprema de 2012 de confirmar la ley dijo que fue el impuesto lo que la hizo constitucional, ya que ACA se basó en los poderes fiscales apropiados otorgados al Congreso a través de la Constitución.
Los expertos legales de ambas veredas dicen que la lógica es defectuosa, pero, en diciembre de 2018, el juez de distrito de Estados Unidos Reed O’Connor, del distrito norte de Texas, dictaminó que toda la ley era inconstitucional.
Mientras tanto, la administración Trump ha tomado varias posiciones sobre el caso. El año pasado, le dijo a la corte inferior que no creía que eliminar el impuesto requiriera que toda la ley se declarara nula.
Pero los funcionarios del Departamento de Justicia dijeron que apoyaban eliminar las disposiciones de la ley más estrechamente vinculadas a la multa fiscal: las que requieren que las compañías de seguros vendan cobertura a personas con condiciones de salud preexistentes y no les cobren más. Esas son algunas de las disposiciones más populares de la ley.
El éxito de los demócratas en recuperar la Cámara en las elecciones de mitad de período del año pasado se atribuyó principalmente a los temores de los consumidores de perder esa disposición cuando los republicanos amenazaron con derogar la ley de salud en 2017.
Sin embargo, después del fallo de la corte inferior, la administración decidió apoyar a los demandantes republicanos. En marzo, una vocera del Departamento de Justicia dijo que los funcionarios habían "determinado que la opinión integral del tribunal de distrito llegó a la conclusión correcta y la respaldará en la apelación".
Eso dejó a un grupo de fiscales generales demócratas para defender la ley, liderado por Becerra, junto con la Cámara de Representantes de los Estados Unidos, que votó en enero, después que los demócratas se hicieran cargo formalmente de la mayoría, para unirse a la demanda.
Pero en julio, la posición de la administración cambió nuevamente. En una presentación ante el tribunal, sus abogados argumentaron que tal vez la ley de salud debería ser invalidada solo en los estados republicanos que están demandando, en lugar de en todos los estados. No está claro cómo funcionaría este escenario.
Esta historia fue producida por Kaiser Health News, un programa editorialmente independiente de la Kaiser Family Foundation no relacionado con Kaiser Permanente.
