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Tengo Medicare pero también otro plan... ¿cuál paga primero?

Para 2024, 13 millones de personas de 65 años y más formarán parte todavía de la fuerza laboral del país. La mayoría de ellos ya serán beneficiarios del Medicare, pero también podrán tener seguro a través de sus trabajos.

Este escenario —impensado pocas décadas atrás cuando una persona de esa edad ya estaba gozando de su retiro— genera muchas preguntas a la hora de los costos del seguro de salud. 

La siguiente es una guía de diferentes escenarios posibles para un consumidor de 65 años, para saber cuál de los seguros —si el federal o el privado— se hará cargo del gasto médico primero.

Tengo Medicare y seguro de salud a través de mi empleo (o el empleo de mi esposa), y mi empleador tiene 20 o más empleados.

En este caso el seguro a través del empleo paga primero. Si el plan de salud a través del empleo no paga el 100% de la cuenta médica, el proveedor de salud debería enviar la cuenta a Medicare para lo que se conoce como un pago secundario.

Medicare pagará lo que considere es parte de la cuenta que le toca en base a una completa cuenta que incluye: lo que paga el seguro privado, lo que cubre y el cargo que sometió el médico.

Si de esa matemática queda un resto, el consumidor deberá hacerse cargo.

Bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), los empleadores con este tamaño de empresas deben ofrecer a los empleados de 65 años o más los mismos beneficios de salud que a los más jóvenes.

Tengo Medicare y seguro de salud a través de mi empleo, en una pequeña empresa con menos de 20 empleados.

En general, en este caso Medicare paga primero la cuenta médica, pero hay algunas excepciones en las que Medicare paga en segundo lugar:

  • Si el empleador forma parte de una asociación de plan de salud con otras empresas u organizaciones, como sindicatos.
  • Y si las otras compañías u organizaciones tienen 20 o más empleados.

La sugerencia es consultar con el empleador, para confirmar quién pagaría primero.

Tengo menos de 65 años, pero estoy en Medicare a causa de una discapacidad y también seguro de salud a través de una empresa (de más de 20 empleados) por mi trabajo o el de mi esposa.

En general, si la empresa tiene más de 20 empleados, pero menos de 100, Medicare pagará primero. En general, la situación de discapacidad pone al Medicare como primer pagador.

Tengo 65 años y más, estoy retirado pero conservo mi seguro a través de mi ex empleador.

En general, Medicare pagará primero por las cuentas médicas, y el seguro a través del ex empleador será el segundo pagador.

Sin embargo, Medicare será el segundo pagador si se presentan estas dos situaciones:

  • El seguro privado es a través del trabajo del cónyuge, y éste todavía está trabajando, 
  • Y si la empresa tiene más de 20 empleados y forma parte de un plan de asociación salud.

Tengo Medicare y estoy trabajando pero no me han ofrecido un plan de salud.

Medicare pagará por todos los gastos médicos que habitualmente paga, salvo dos excepciones combinadas:

  • La persona tiene seguro de salud a través del empleo del cónyuge,
  • Y el cónyuge trabaja en una empresa con más de 20 empleados.

Fuentes: Bureau of Labor Statistics, Medicare, CMS.

Más sobre la cobertura de Medicare:

 

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