JUEVES, 15 de junio de 2023 (HealthDay News) -- Una mayoría de los estadounidenses asegurados han tenido dificultades con una amplia variedad de obstáculos cuando intentan obtener cobertura para sus necesidades de atención de la salud, muestra una nueva encuesta nacional.
En conjunto, el informe de KFF destapó numerosos obstáculos para la cobertura en todos los tipos de seguro de salud, entre los que se encontraban no poder encontrar un proveedor cubierto en la red, retrasos para obtener la atención necesaria, costos de desembolso inesperados, problemas para cumplir los requisitos de autorización previa, y la denegación directa de las reclamaciones.
"Encontramos que la mayoría de las personas (alrededor de un 60 por ciento) experimentan problemas cunado intentan utilizar su cobertura", anotó la líder de la encuesta, Karen Pollitz, miembro sénior de reforma de la salud y el seguro privado de KFF, y codirectora del programa de protecciones para el paciente y el consumidor de KFF.
"También encontramos que los consumidores solo pueden resolver sus problemas con el seguro alrededor de la mitad de las veces, mientras que más o menos un 30 por ciento de los que tienen problemas no lo intentan o se dan por vencidos", añadió.
Entre otros hallazgos importantes se encontraban que la mayoría de los consumidores (un 51 por ciento) tienen dificultades para comprender su cobertura o cómo funciona, que la mayoría (un 60 por ciento) no saben que tienen derechos legales para apelar una reclamación denegada, y que la mayoría (un 76 por ciento) no saben a cuál agencia gubernamental llamar cuando tienen problemas con el seguro.
Y aunque algunos problemas de cobertura "quizá al final solo sean una molestia", Pollitz enfatizó que "las consecuencias pueden ser graves para algunos consumidores".
Por ejemplo, entre los que experimentaron problemas de la cobertura en el año anterior, más o menos 1 de cada 6 dijo que el resultado fue un retraso en la atención, o no recibir ninguna atención. Y una cuarta parte afirmaron que cuando recibieron la atención, tuvieron un costo de desembolso más alto de lo que habían previsto.
David Allen, director de comunicaciones y asuntos públicos de America’s Health Insurance Plans (AHIP, una organización de defensoría y comercial de las compañías de seguro de salud), se defendió de los nuevos hallazgos de la KFF al citar respuestas positivas de los pacientes de las encuestas de la propia AHIP.
Por ejemplo, apuntó a datos de la AHIP que sugerían que cerca de 6 de cada 10 adultos con un seguro provisto por su empresa están satisfechos con su cobertura y además califican la calidad de su plan como alta.
En cuanto a los pacientes con Medicaid, Allen dijo que la investigación de AHIP sugiere que un 84 por ciento pueden obtener un acceso regular a la atención necesaria.
"Todo estadounidense merece una atención y una cobertura de salud asequibles, completas y de alta calidad", enfatizó Allen. "Cuando las personas tienen una experiencia que no es la mejor posible, los proveedores de seguros de salud aceptan esa valoración, aprenden de ella, desarrollan lo que sí funciona y solucionan lo que no funciona", añadió.
Aun así, los hallazgos de la KFF no le gustan a Sara Collins, experta sénior y vicepresidenta de cobertura de salud, acceso y monitorización del rendimiento de los sistemas de salud de The Commonwealth Fund (una fundación que busca promover un sistema de atención de la salud de alto rendimiento y equitativo).
Su perspectiva sobre los resultados es que "el fin del seguro de salud es permitir a los pacientes acceder a la atención de la salud que necesitan para mantener su salud", dijo. "Este estudio muestra que nuestro sistema de seguro de salud le falla a muchos pacientes, sobre todo los que más lo necesitan".
Para llegar a esta conclusión, Pollitz y su equipo realizaron una encuesta en línea y telefónica a más de 3,600 personas entre febrero y marzo, que se enfocó en cuatro grupos de pacientes: los que tenían su seguro principal a través del trabajo (978 pacientes), los cubiertos por Medicare (885), 880 pacientes cubiertos por un seguro que compraron directamente a través de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, también conocida como Obamacare), y los cubiertos por Medicaid (815).
El lado positivo es que la mayoría de las personas encuestadas (un 81 por ciento) dijeron que su cobertura de salud era "buena" o "excelente" en general.
Pero esta cifra se redujo junto con una peor salud, y llegó a apenas un 67 por ciento entre los que indicaron que su salud era "regular" o "mala".
E incluso aunque expresaran una opinión positiva en general de su seguro, la mayoría de los encuestados señalaron que habían tenido algunos problemas con su cobertura.
Si bien más o menos 6 de cada 10 de los participantes comentaron que habían tenido un problema con el seguro en el año anterior, esta cifra aumentó a un 67 por ciento de los adultos con una salud mala o regular. Como comparación, apenas alrededor de un 56 por ciento de los que tenían una salud buena reportaron una experiencia negativa reciente con la cobertura.
Entre los que experimentaron problemas con el seguro, alrededor de 1 de cada 6 dijo que, como resultado, no pudo obtener la atención que necesitaba. Más o menos un 15 por ciento afirmaron que su salud en realidad empeoró como consecuencia de estos problemas, y casi 3 de cada 10 dijeron que cuando recibieron la atención tuvieron que pagar más dinero de lo que habían previsto.
Alrededor de una cuarta parte de los pacientes dijeron que tenían dificultades para comprender el significado de "deducibles" o "copagos". Un número similar dijeron que tenían dificultades para determinar cuáles proveedores de atención y centros estaban en la red.
El tipo de seguro también pareció vincularse con el tipo de problema experimentado: las denegaciones de reclamaciones fueron más comunes entre los que tenían un seguro de empresa o de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Al contrario, entre los que tenían Medicare o Medicaid, encontrar proveedores dentro de la red fue un problema más grande.
La encuesta reveló que más de 4 de cada 10 de los que dijeron que su salud mental era mala o regular reportaron que no recibían la atención ni los fármacos que necesitaban. Cerca de 1 de cada 5 señaló que un tratamiento psiquiátrico específico que necesitaba no tenía cobertura en su plan.
En cuanto a cómo mejorar las cosas, Pollitz afirmó que la encuesta también reveló "un apoyo bipartidista abrumador para unas medidas que buscan hacer que sea más fácil comprender el seguro, y que sea más fácil solucionar o evitar los problemas con el seguro".
En particular, apuntó al potencial de los "programas de asistencia para el consumidor" (CAP, por sus siglas en inglés), que el Congreso aprobó ya en 2010, para proveer a los consumidores ayuda gratuita para las apelaciones de las denegaciones de seguro.
¿Cuál es el problema? Desde entonces, el Congreso no ha financiado a los CAP, de forma que muchos han cerrado o reducido sus servicios.
Más información
Aprenda más sobre los derechos sobre el seguro de salud en HealthCare.gov.
Artículo por HealthDay, traducido por HolaDoctor.com
FUENTES: Karen Pollitz, senior fellow, health reform and private insurance, and co-director, program on patient and consumer protections, KFF; Sara Collins, PhD, senior scholar and vice president, health care coverage and access & tracking health system performance, The Commonwealth Fund; David Allen, director, communications and public affairs, America’s Health Insurance Plans (AHIP); KFF Survey, June 15, 2023
