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Sin Obamacare, ¿qué pasará con el seguro médico del empleador?

Por Michelle Andrews, KHN -

Si piensas que porque tienes seguro de salud a través de tu trabajo en una gran compañía, no te afectará si los republicanos cambian Obamacare, piénsalo dos veces. Muchas de las provisiones de la ley también aplican a los planes ofrecidos por grandes empleadores (con algunas excepciones para pólizas establecidas antes de que se aprobara la ley en marzo de 2010).

Todavía no está claro cómo el presidente Donald Trump y los republicanos del Congreso piensan rehacer la ley federal de salud. No se han puesto de acuerdo sobre un plan, y no tienen suficientes votos en el Senado para rechazar completamente la ley actual. Por eso, están planeando usar una regla del presupuesto para desarticular parte de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), y eso limitará lo que puedan cambiar. Pero también pueden solicitar revisiones de regulaciones importantes y guías que han determinado cómo se implementa la ley.

A medida que las tensiones crecen en Washington sobre el futuro de la ley de salud, es importante entender algunas de las características de la ley  que se perderían en el caso de que sea derogada. 

Servicios preventivos sin copagos

El seguro de salud que ofrecen las grandes empresas suele ser bastante amplio, lo mejor para atraer y mantener a los buenos empleados. Pero el Obamacare amplió algunos requisitos de cobertura. Bajo la ley, las aseguradoras y los empleadores tienen que cubrir muchos servicios preventivos sin cobrar nada a la gente.

Entre estos servicios considerados preventivos hay decenas de exámenes y pruebas, incluyendo mamografías y colonoscopias, recomendadas por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos; inmunizaciones de rutina aprobadas por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC); y una gama de servicios recomendados específicamente para niños y mujeres por la Administración de Recursos y Servicios de Salud federal. 

Probablemente, el cambio que afecta a la mayoría de las personas en forma continua es el requisito de que los planes cubran sin costo compartido todos los métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). (Con excepciones limitadas para los empleadores religiosos)

"En términos de costos sostenidos, el control de la natalidad es probablemente el más grande", dijo Caroline Pearson, vicepresidente senior de Avalere Health.

Sin límites anuales o de por vida en cobertura

Incluso los planes más generosos a menudo tenían límites de cobertura máxima de por vida de unos pocos millones de dólares antes de que se aprobara la ley de salud, y algunos planes también imponían límites anuales de cobertura. La ley eliminó esos límites de cobertura.

Límite anual en gastos de bolsillo 

La ley de salud establece límites sobre cuánto se puede exigir a las personas que paguen en deducibles, copagos o coseguros cada año por la atención cubierta que reciben de los proveedores de su red. En 2017, el límite es $7,150 para individuos y $14,300 para familias.

"Muchos empleadores a menudo tenían un límite de bolsillo de todos modos, pero esto garantiza la protección de las personas con altas necesidades", dijo JoAnn Volk, profesora de investigación en el Centro de Reformas de Seguro de Salud de la Universidad Georgetown, quien ha escrito sobre este tema.

Cobertura expandida para adultos jóvenes

La ley permite a los trabajadores mantener a sus hijos en sus planes hasta que cumplan los 26 años, aunque estén casados, sean económicamente independientes y vivan en otro estado. Los republicanos han dicho que pueden mantener esta disposición que es muy popular aún si desmantelan la ley.

Derechos de apelación externos garantizados

Los consumidores que no están de acuerdo con la decisión de un plan de salud de negar beneficios o pago por servicios pueden apelar la decisión ante un panel de revisión independiente.

La disposición se aplica a todos los nuevos planes de salud, incluidos los ofrecidos por empresas autofinanciadas que pagan directamente los reclamos de sus trabajadores y que anteriormente estaban exentas de los requisitos de apelación.

Sin períodos de espera para unirse a un plan

Los empleadores solían hacer que los nuevos empleados esperaran indefinidamente antes de que fueran elegibles para la cobertura bajo el plan de la empresa. Eso no ocurre más. Ahora, el tiempo de espera para la cobertura es de no más de 90 días.

Cobertura condiciones pre-existentes inmediata

Antes de ACA, los empleadores podían retrasar la cobertura de las enfermedades crónicas y otras condiciones de salud de los trabajadores hasta por un año después de que pasaran a ser elegibles para un plan. Bajo ACA, eso ya no se permite. Sin embargo, la cobertura de condiciones preexistentes rara vez era un problema en los planes de grupos grandes, dicen algunos expertos en seguros de salud.

"Fue difícil administrativamente, y la ley de grandes números" significó que los costos de atención de la salud de una persona en general no tenían un impacto notable en el grupo, dijo Karen Pollitz, experta de la Kaiser Family Foundation. (KHN es un programa editorialmente independiente de la fundación).

Sin embargo, la derogación podría reabrir la puerta a esa práctica prohibida.

Descripciones de plan estándar

La ley requiere que todos los planes proporcionen un "resumen de beneficios y cobertura" en un formato estándar que permita a los consumidores entender su cobertura y hacer comparaciones entre planes similares.

La ley de salud no es tan mandatoria con los planes de grupos grandes sobre los beneficios específicos que se deben ofrecer. Por ejemplo, no están obligados a cubrir los 10 beneficios esenciales de salud que los planes individuales y de grupos pequeños tienen que incluir. Pero la ley exige que las grandes empresas ofrezcan planes que cumplan con un estándar de "valor mínimo" pagando al menos el 60 por ciento del costo de los servicios cubiertos, en promedio. Los que no lo hacen enfrentan una multa.

Inicialmente, la calculadora en línea que proporcionó el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) para ayudar a los grandes empleadores a medir el cumplimiento con el estándar de valor mínimo dio luz verde a los planes que no cubrían los servicios de hospitalización o más de unas pocas visitas al médico por año. Ahora, los planes deben proporcionar al menos esa cobertura para cumplir con los estándares federales.

El resultado: los grandes empleadores en general ya no ofrecen las llamadas pólizas "mini-med" con muy escasos beneficios.

Si la ley de salud es derogada, eso podría cambiar. En algunas industrias con trabajadores con salarios más bajos y menos márgenes de beneficios, "podrían empezar a ofrecerlos nuevamente, y los empleados podrían exigirlo" para ayudar a que las primas sean más asequibles, dijo Steve Wojcik, vicepresidente de políticas públicas del National Business Group on Health, una organización que representa a los grandes empleadores.

Aunque la ley reforzó de varias maneras la cobertura para las personas en los planes de grupos grandes, los defensores de los consumidores se han quejado de las deficiencias. Su objetivo era asegurar que la cobertura fuera asequible, exigiendo, por ejemplo, que las personas sean responsables de pagar no más del 9,69% de sus ingresos familiares por la cobertura individual del empleador.

Si tu seguro cuesta más que eso, los trabajadores pueden comprar cobertura en los mercados establecidos por la ley de salud y ser elegibles para créditos impositivos (subsidios) para pagar las primas si sus ingresos son menores del 400 por ciento del nivel federal de pobreza (alrededor de $47,000). Pero la norma no toma en consideración ningún costo adicional para la cobertura familiar.

Críticas a los programas de bienestar

Defensores de los consumidores también señalan a las regulaciones de bienestar como un área problemática de la ley. La ley de salud aumentó los incentivos financieros que los empleadores pueden ofrecer a los trabajadores para participar en programas de bienestar en el trabajo hasta el 30 por ciento del costo de la cobertura individual, frente al 20 por ciento.

Tales incentivos pueden coaccionar efectivamente a las personas para que participen y compartan información médica privada, acusan los críticos, y penalizar injustamente a las personas enfermas.

"Potencialmente permite [a los planes] discriminar a las personas con condiciones médicas, algo que eliminó la ley", dijo Linda Blumberg, experta del Health Policy Center del Urban Institute.

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