¿Qué planes de salud se ofrecen a través del mercado?
Conoce los cuatro metales
Todos los planes que se ofrecen a través del mercado deben cumplir con los requerimientos de los “planes de salud calificados”. Esto significa que cubren beneficios esenciales de salud, limitan los costos compartidos (como deducibles y copagos) para beneficios cubiertos, y satisface otras protecciones al consumidor requeridas por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).
Los beneficios que cubren pueden cambiar dependiendo del plan. También los planes varían de acuerdo al nivel de costo compartido requerido.
Los planes se presentan como de Bronce, Plata, Oro y Platino para indicar la cantidad de costo compartido que requieren. Los planes Bronce tendrán los deducibles más altos y otros costos compartidos, mientras que los de Platino tendrán los más bajos.
Los planes de salud también variarán en base a las redes de proveedores y hospitales que ofrecen. Algunos planes requerirán que toda la atención que no sea de emergencia se realice dentro de la red, mientras que otros ofrecerán algo de cobertura si te atiendes con un proveedor fuera de la red.
Fuente: KFF
¿Qué significa la denominación por metales de los planes del mercado?
Lo que debes saber
Los planes en el mercado se dividen en categorías: Bronce, Plata, Oro o Platino, en función de la cantidad de costos compartidos que requieren. El costo compartido se refiere a los deducibles, copagos y coseguros del plan de salud. Para la mayoría de los servicios cubiertos, deberás pagar (o compartir) parte del costo, al menos hasta que alcances el límite anual de gastos de bolsillo. La excepción es para los servicios de salud preventivos, que los planes de salud deben cubrir por completo.
En el mercado, los planes Bronce tendrán los deducibles más altos y otros costos compartidos. Los planes Plata requerirán costos compartidos algo más bajos. Los planes Oro tendrán costos compartidos aún más bajos. Y los planes Platino tendrán los deducibles, copagos y otros costos compartidos más bajos.
En general, los planes con costos compartidos más bajos tendrán primas más altas y viceversa.
Fuente: KFF
¿Pueden cobrarme más si tengo una condición preexistente?
Lo que dice la ley
No. Los planes de salud del mercado no permiten que se te cobre más en base a tu estado de salud o a una condición preexistente. Sin embargo los planes que se venden por fuera del mercado de seguros, pueden rechazarte, o cobrarte más, por tu condición preexistente.
¿Pueden cobrarme más por mi edad?
Una decisión estatal
Sí, en la mayoría de los estados se puede, dentro de ciertos límites. Las reglas federales les permiten a las aseguradoras cobrar a los adultos mayores (por ejemplo, en sus 60) hasta tres veces la prima que cobrarían a los adultos más jóvenes (por ejemplo, en sus primeros años de la década de los veinte).
Este límite en la clasificación de edad se aplica a todas las pólizas que no sean grupales, ya sea que se vendan en el mercado o por fuera. Algunos estados prohíben a las aseguradoras ajustar las primas por edad, o limitan el ajuste por edad a menos de tres a uno.
Si fumo, ¿pueden cobrarme más?
Lo que dice la ley
Sí, en la mayoría de los estados se puede.
Las aseguradoras pueden aumentar las primas hasta un 50% más para las personas que consumen tabaco, aunque muchas aseguradoras aplican un recargo más bajo por su consumo.
Si calificas para subsidios para las primas, los subsidios no cubrirán este recargo. Los estados pueden limitar los recargos por consumo de tabaco y algunos han decidido prohibir la calificación del tabaco por parte de las aseguradoras de salud.
¿Qué beneficios están cubiertos bajo los planes de salud del mercado?
Beneficios esenciales de salud
Todos los planes de salud calificados que se ofrecen en el mercado cubrirán beneficios de salud esenciales. Las categorías de beneficios esenciales para la salud incluyen:
- Servicios ambulatorios para pacientes (atención ambulatoria que recibes sin que estés internado en un hospital)
- Servicios de emergencia
- Hospitalización
- Atención materno-infantil (atención antes y después del nacimiento de tu bebé)
- Servicios de salud mental y trastorno por adicciones, incluido el tratamiento de salud del comportamiento.
- Medicamentos recetados
- Servicios y dispositivos de rehabilitación (para ayudar a las personas con lesiones, discapacidades o afecciones crónicas a obtener o recuperar habilidades mentales y físicas)
- Servicios de laboratorio
- Servicios preventivos y de bienestar, y de manejo de enfermedades crónicas.
- Servicios pediátricos, que incluyen atención dental y de la vista.
Además, todos los planes deben cubrir la prueba para COVID-19 sin ningún tipo de costo.
Los detalles precisos de lo que se cubre dentro de estas categorías pueden variar de un plan a otro.
Fuente: KFF
¿Todos los planes de salud de los mercados cubren los mismos beneficios?
Cómo puedes comparar
No necesariamente. Se requiere que todos los planes de salud del mercado cubran las diez categorías de beneficios de salud esenciales. Sin embargo, las aseguradoras en muchos estados tienen flexibilidad para modificar la cobertura de algunos de los servicios específicos dentro de cada categoría.
Cualquier modificación debe ser aprobada por el mercado antes de que se puedan ofrecer los planes. Todos los planes de salud deben proporcionar a los consumidores un Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC). Esta es una descripción breve y comprensible de lo que cubre un plan y cómo funciona. El SBC también se publica en el sitio web de tu mercado. El SBC te facilitará la comparación de las diferencias en los beneficios del plan de salud y los costos compartidos.
Los planes también pueden diferir de otras maneras. Por ejemplo, la red de proveedores de salud puede ser diferente de un plan a otro.
¿Qué son los planes catastróficos?
Conoce si puedes adquirir uno
Las aseguradoras también pueden ofrecer planes “catastróficos”. Los planes catastróficos tienen el costo compartido más alto. En 2021, los planes catastróficos tendrán un deducible anual de unos $8,150 ($16,300 en planes familiares). Deberás pagar el costo total de los servicios cubiertos (que no sean atención preventiva) hasta que hayas gastado $8,150 de tu bolsillo; después de eso, tu plan pagará el 100% de los servicios cubiertos dentro de la red por el resto del año.
No todos podrán comprar planes catastróficos. Son solo para adultos de hasta 30 años y para personas mayores que no pueden encontrar ningún otra plan del mercado que cueste menos del 8.24% de sus ingresos.
¿Cómo puedo averiguar si mi médico de cabecera está en la red del plan que me interesa?
Conoce la red de proveedores
Cada plan que se vende en el mercado debe proporcionar un enlace en el sitio web del mercado a su directorio de proveedores de salud para que los consumidores puedan averiguar si sus proveedores forman parte de esa red.
La información de la red de proveedores que proporcionan las compañías de seguros puede o no indicarte si un proveedor acepta nuevos pacientes o si un proveedor habla tu idioma. Depende de tu mercado exigir a las aseguradoras que brinden esta información.
La cobertura dental, ¿es un servicio esencial de salud?
Distinto para niños que para adultos
Según ACA, el seguro dental se trata de manera diferente para adultos y niños menores de 18 años.
La cobertura dental para niños es un beneficio de salud esencial. Esto significa que debe estar disponible ya sea como un beneficio cubierto por tu plan de salud o como un plan independiente.
Este no es el caso de los adultos. Las aseguradoras no están obligadas a ofrecer cobertura dental para adultos.
Fuente: KFF
