Medicare, el programa de salud federal de Estados Unidos para personas de 65 años y más, y para aquellas con ciertas discapacidades o con enfermedad renal, ofrece atención médica y hospitalaria, entre otros servicios, desde hace más de 50 años.
La decisión de unificar un sistema de salud universal para seniors ha ayudado a que los abuelos tengan atención médica de calidad a precios razonables para un sistema general de salud costosísimo. Las siguientes son respuestas a preguntas comunes, ahora que abre el Período de Inscripción Abierta a Medicare.
¿Cuándo es el Período de Inscripción Abierta para Medicare y qué se puede hacer en ese tiempo?
El Período de Inscripción Abierta de Medicare se extiende desde el 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Durante este período, las personas que tienen Medicare pueden hacer cambios en su cobertura. Si estás cubierto por Medicare y estás interesado en revisar y comparar sus opciones de cobertura, asegúrate que los planes que estás considerando durante el período de inscripción abierta sean planes de Medicare, no planes del mercado de seguros.
Los planes de Medicare no se venden a través de los sitios de internet del mercado de seguros federal, o de los sitios estatales. Puedes revisar y comparar sus opciones de Medicare en el Buscador de Planes de Medicare, una herramienta de búsqueda en el sitio web medicare.gov, o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
También puedes comunicarte con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP) en tu estado. Los SHIPs ofrecen asesoramiento y asistencia local y personalizada a las personas con Medicare y a sus familias. Puedes llamar al 877-839-2675 para obtener el número de teléfono del SHIP en tu estado.
Solo puedes hacer cambios a tu cobertura, o si quieres, cambiar a Medicare Advantage, en este período abierto. La única forma de hacer cambios por fuera de esta ventana es si calificas para un Período Especial de Inscripción.
¿Cuándo una persona puede inscribirse en Medicare?
Una persona puede inscribirse en Medicare en un período que va desde tres meses antes del mes de su cumpleaños número 65 y tres meses después. Es decir que tiene una ventana de siete meses para unirse.
Si no te inscribes en la parte A dentro de ese período, tendrás que pagar una penalización para inscribirte en el plan, y podrías pagar primas mensuales más altas. Aunque todavía trabaje y estés cubierto por tu seguro de salud a través del trabajo, necesitas inscribirte en la parte A de Medicare.
Puedes inscribirte en la parte B de Medicare cuando te hayas registrado para la parte A, o puedes esperar hasta que necesites ese tipo de cobertura.
¿Cómo sé si mi médico acepta Medicare?
La mayoría de los médicos en los Estados Unidos aceptan Medicare. Para encontrar una lista de médicos en tu área que reciben Medicare y aceptan no facturarte más del monto que Medicare aprueba por su visita, ve al sitio web de Comparación de Médicos (Phsysician Compare) de Medicare y busca una marca de verificación junto a “pago aprobado” (Accepts Medicare Assignment).
Si no tienes acceso a una computadora, también puedes llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), o llamar al consultorio de tu médico y preguntar antes de programar una cita.
¿Qué cubren la parte A y la parte B de Medicare?
La parte A de Medicare cubre los servicios y suministros necesarios para tratar una enfermedad o condición médica y que se recibirán en:
- Atención hospitalaria
- Atención en un establecimiento de enfermería especializada
- Atención a pacientes terminales
- Visitas médicas a domicilio
Los servicios y suministros proporcionados en un hospital o un centro que puede incluir son:
- Atención proporcionada por médicos, enfermeras y otros proveedores de atención médica
- Medicamentos
- Atención de enfermería
- Terapia para ayuda con el habla, la deglución, el movimiento, bañarse, vestirse y otras tareas cotidianas.
- Pruebas de imagen y de laboratorio
- Cirugías y procedimientos
- Sillas de ruedas, andadores y otros equipos
La mayoría de las personas no paga una prima mensual por la parte A.
La parte B de Medicare ayuda a pagar los tratamientos y servicios prestados de forma ambulatoria. La atención ambulatoria puede recibirse en:
- Una sala de emergencias o en otra área del hospital, pero sin ser internado
- El consultorio de un proveedor de atención médica (incluyendo médicos enfermeras, terapeutas y otros)
- Centros de cirugía
- Un centro de pruebas de laboratorio o imagen
- Tu casa
También paga por servicios preventivos de salud, tales como:
- Visitas de bienestar y otros servicios preventivos, como vacunas contra la gripe y la neumonía así como mamografías
- Procedimientos quirúrgicos
- Pruebas de laboratorio y radiografías
- Fármacos y medicamentos que no puedes suministrarte tu mismo, como medicamentos administrados por vía intravenosa
- Sondas de alimentación
- Consultas con un proveedor
- Sillas de ruedas, andadores y algunos otros suministros
- Y muchos más
La mayoría de las personas paga una prima mensual por la parte B.
¿Qué cubre la parte D?
Si necesitas cobertura de medicamentos recetados, puedes elegir un plan Medicare de medicamentos recetados (Plan D). Esta cobertura es proporcionada por compañías privadas de seguros aprobadas por Medicare.
No puedes elegir el plan D si tienes un plan de Medicare Advantage debido a la cobertura es proporcionada por esos planes.
¿Qué es Medicare Advantage?
Los planes de Medicare Advantage (MA) proporcionan los mismos beneficios que la parte A, parte B y parte D. Esto significa que tienes cobertura para la atención médica y hospitalaria así como para medicamentos recetados.
Los planes MA son ofrecidos por compañías de seguros privadas siempre que trabajan con Medicare. Básicamente:
- Pagas una prima mensual por este tipo de plan.
- Por lo general debes utilizar médicos, hospitales y otros proveedores que trabajen con la red de tu plan o tendrás que pagar más dinero.
- Los planes MA cubren todos los servicios cubiertos por Medicare Original (parte A y parte B).
- También ofrecen coberturas adicionales tales como visión, audición, dental y medicamentos recetados. En algunos casos, puede que necesites pagar extra por ciertos beneficios adicionales como el cuidado dental.
¿Qué es Medigap?
Medigap es una póliza de seguro complementario de Medicare vendido por compañías privadas. Ayuda a pagar gastos como deducibles, copagos y coseguro. Para obtener una póliza Medigap debes tener un plan de Medicare Original (parte A y parte B). Estarías pagando a la compañía de seguros privada una prima mensual por la póliza de Medigap, además de la prima mensual de la parte B que pagas a Medicare.
¿Qué es una Organización de Atención Responsable de Medicare? ¿Puedo inscribirme en una cuando me inscribo en Medicare o durante el período de inscripción abierta de Medicare?
La Organización de Atención Responsable de Medicare (ACO, por sus siglas en inglés) son grupos de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que voluntariamente forman asociaciones para tener la responsabilidad colectiva de calidad y costo total de la atención brindada a sus pacientes. Las ACO no son planes de salud y no se puede “inscribir” en ellas.
Medicare puede asignarte a una ACO si tu médico de atención primaria está en una, pero aún puedes buscar servicios de cualquier proveedor de Medicare dentro o fuera de la ACO. Si quieres que Medicare te asigne a una ACO en función de un determinado médico, puedes ingresar tu nombre a través de la información de tu cuenta en el sitio web de Medicare.
Para obtener más información sobre las ACO, consulta la página de la Organización de Atención Responsable en el sitio web Medicare.gov.
Los inmigrantes, ¿pueden inscribirse en Medicare?
Depende. Los residentes de los Estados Unidos, incluidos los ciudadanos y residentes permanentes (los que tienen tarjeta verde o green card), son elegibles para la Parte A de Medicare sin pagar primas si han trabajado al menos 40 trimestres (10 años) en trabajos donde ellos o sus cónyuges pagaron los impuestos de nómina de Medicare; y tienen al menos 65 años.
Los inmigrantes legales de 65 años o más que no tienen este historial de trabajo pueden comprar la Parte A de Medicare después de residir legalmente en el país por cinco años seguidos.
Los que son documentados (residentes, no ciudadanos permanentes) menores de 65 años con discapacidades también pueden calificar para Medicare. Pero, por lo general, primero deben cumplir con los mismos requisitos de elegibilidad para beneficios por discapacidad (SSDI) que se aplican a los ciudadanos, que se basan en el historial de trabajo y en el aporte al Seguro Social a través de los impuestos a las ganancias; y en tener suficientes años de impuestos de Seguridad Social acumulados para igualar entre 20 y 40 créditos laborales (5-10 años).
Los nuevos inmigrantes no son elegibles para Medicare sin importar su edad. Una vez que cumplen con los requisitos de residencia, la elegibilidad y la inscripción funcionan de la misma manera que para los demás.
Si soy inmigrante y nunca trabajé en Estados Unidos, ¿puedo tener Medicare?
Las personas de 65 años o más que no hayan trabajado en los Estados Unidos, que lo hayan hecho por un tiempo menor al requerido, o que no estén casados con alguien que tenga Medicare, lo que los vuelve elegibles, pueden acceder al programa para adultos mayores, pagando.
La gran mayoría de los beneficiarios de Medicare acceden al programa porque han trabajado al menos 10 años (40 créditos), en el país, haciendo aportes al seguro social. O porque cumplen con otros requisitos de elegibilidad para inscribirse.
Pero hay un porcentaje de personas mayores, tal vez inmigrantes o que han estado fuera de los circuitos formales de trabajo y que no han realizado aportes. Estas personas todavía pueden tener Medicare pagando las primas mensuales por las partes A, B y D.
¿Cuáles son las opciones para los mayores de 65 que no pueden acceder a Medicare?
Los inmigrantes mayores con papeles que no califican para Medicare pueden obtener un seguro de salud a través de los mercados establecidos por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).
Dependiendo del estado, podrán averiguar en el mercado de seguros federal (cuidadodesalud.gov) o en el del estado.
El problema es que, con la edad, el seguro comienza a ser más costoso. Incluso los planes de bronce, que son los más económicos, pueden significar una prima de unos $800 o más para un adulto mayor.
Aunque el Obamacare establece que las aseguradoras no pueden discriminar ni negar cobertura a personas con condiciones preexistentes (la mayoría de los mayores de 65 tienen al menos una afección crónica), las primas —el pago mensual por el plan de salud— para este grupo de población siempre es más alto.
Los centros comunitarios de salud calificados por el gobierno federal pueden ser otra opción de atención médica para los adultos mayores sin Medicare. Estos centros ya atienden a cerca de 2 millones de beneficiarios del programa en todo el país, y cuenta con especialistas preparados para lidiar con los problemas de salud de esa población.
Si todavía trabajo y mi empleador ofrece beneficios de salud para jubilados, ¿debo inscribirme en Medicare cuando cumpla 65?
Para la mayoría de las personas con beneficios de salud para jubilados (o retirados), tiene sentido inscribirse en Medicare cuando se es elegible por primera vez. Los planes de salud para jubilados generalmente están diseñados para complementar Medicare y es posible que no paguen tus costos médicos durante cualquier período en el que fueras elegible para Medicare pero no te hayas inscripto.
Debes revisar cualquier información proporcionada por tu empleador para asegurarse de entender cómo sus beneficios de salud para jubilados se coordinan con Medicare. Por ejemplo, algunos empleadores ofrecen un pago fijo que los jubilados pueden usar para comprar un seguro complementario. Otros ofrecen beneficios de salud para jubilados exclusivamente a través de planes Medicare Advantage.
Asegúrate de averiguar si tu plan de salud brinda una cobertura de medicamentos recetados tan buena como la que ofrecen los planes de la Parte D de Medicare; si no es así, deberás inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare para evitar una multa por inscripción tardía.
Si no está recibiendo beneficios del Seguro Social a los 65 años cuando eres elegible por primera vez para Medicare, deberás inscribirte en la Parte A y la Parte B. Puedes inscribirte en Medicare en línea en socialsecurity.gov/retirement, llamando al Seguro Social , o en tu oficina local del Seguro Social. Si ya estás recibiendo tus beneficios del Seguro Social, debes inscribirte automáticamente en la Parte A y la Parte B cuando cumplas 65.
¿El Período de Inscripción Abierta de Medicare es lo mismo que el Período de Inscripción Abierta del mercado de seguros?
Existe cierta superposición en los períodos de inscripción para Medicare y los mercados de seguros de salud, pero no son lo mismo. El Período de Inscripción Abierta de Medicare se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Para la cobertura del mercado en 2023, el Período de Inscripción Abierta se extenderá desde el 1 de noviembre de 2022 hasta el 15 de enero de 2023 en los estados que usan el sitio web cuidadodesalud.gov.
Los estados que manejan sus propios mercados pueden tener un período de inscripción abierto más largo para 2023.
Si estás cubierto por Medicare y estás interesado en revisar y comparar sus opciones de cobertura de Medicare, asegúrate que los planes que estás considerando durante el Período de Inscripción Abierta de Medicare sean planes de Medicare, no planes del mercado de seguros.
Los planes de Medicare no se venden a través de los sitios de internet del mercado de seguros federal, y de las plataformas estatales. Puede revisar y comparar sus opciones de Medicare en el Buscador de Planes de Medicare, una herramienta de búsqueda en el sitio web Medicare.gov, o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). También puede comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP) en su estado. Los SHIP ofrecen asesoramiento y asistencia local y personalizada a las personas con Medicare y a sus familias. Puede llamar al 877-839-2675 para obtener el número de teléfono del SHIP en su estado.
¿Qué pasa si no tengo dinero para pagar la parte D de Medicare?
Puedes averiguar si reúnes los requisitos para recibir asistencia adicional con las primas y costos compartidos de tu Parte D, si tus ingresos y activos son lo suficientemente bajos.
A través del programa de Subsidio por Bajos Ingresos de la Parte D, a veces denominado “Ayuda Adicional” (“Extra Help”), hay disponible asistencia adicional para primas y costos compartidos para los beneficiarios de la Parte D con bajos ingresos (menos del 150% de la pobreza, que fue de $20,385 para individuos /$27,465 para parejas casadas en 2022) y activos modestos (menos de $15,510 para individuos, y $30,950 para parejas en 2022).
Para averiguar si puedes calificar para la Ayuda Adicional, puedes comunicarte con el Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) en tu estado, la Oficina Estatal de Asistencia Médica (Medicaid) o la Administración del Seguro Social. Puedes solicitar ayuda adicional en cualquier momento. Solicitar esta ayuda no tiene ningún costo, por lo que debes hacerlo incluso si no estás seguro de calificar.
Si la solicita y reúnes los requisitos para recibir Ayuda Adicional, debes verificar para asegurarte de que el plan de la Parte D en el que estás inscrito esté disponible para una prima cero (conocido como plan de “referencia”). Solo un subconjunto de planes de medicamentos de la Parte D independientes califican como gratuitos para los beneficiarios que reciben Ayuda Adicional en cada área.
Todas las personas que reciben esta ayuda pueden seleccionar cualquier plan ofrecido en su área, pero si la está recibiendo y se inscribe en un plan que no es de referencia, debe pagar una parte de la prima mensual del plan que eligió.
Si actualmente no estás en un plan de referencia, puede cambiar de plan cuando reúnas los requisitos para recibir Ayuda Adicional. Puedes comparar las opciones de tu plan e inscribirte en un plan de medicamentos visitando el Buscador de Planes de Medicare, una herramienta de búsqueda en el sitio web Medicare.gov, o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Una persona de menos de 65 años que padece una discapacidad, ¿es elegible para Medicare?
Depende de cuánto tiempo hayas estado recibiendo pagos del seguro por discapacidad del Seguro Social (SSDI). Se te inscribe automáticamente en la Parte A y la Parte B de Medicare después de haber recibido pagos de SSDI durante dos años.
Sin embargo, las personas con discapacidades que tienen esclerosis lateral amiotrófica (ELA) no tienen que esperar dos años y son elegibles para Medicare inmediatamente después de recibir el SSDI; y las personas con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) son elegibles para Medicare tres meses después de comenzar el tratamiento de diálisis o inmediatamente después de recibir un trasplante de riñón.
¿Cubre Medicare la colonoscopía?
Medicare cubre las colonoscopías de detección una vez cada 24 meses si el paciente tiene un alto riesgo de cáncer colorrectal. Si ese riesgo no es alto, se hace cargo del costo de la prueba una vez cada 120 meses o 48 meses después de una sigmoidoscopia flexible anterior.
No hay un requisito de edad mínima.
Como explica la Biblioteca Nacional de Medicina, los endoscopios tienen una pequeña cámara en la punta de un tubo fino y largo. El procedimiento le permite al doctor ver cosas como tejido inflamado, crecimientos anormales y úlceras. La colonoscopía permite observar todo el colon y recto. La sigmoidoscopia mira sólo el recto y el colon inferior.
No pagas nada por esta prueba si tu médico u otro proveedor de atención médica calificado acepta la asignación.
Sin embargo, si se encuentra y extrae un pólipo u otro tejido durante la colonoscopía, puedes tener que pagar el 20% de la cantidad aprobada por Medicare por los servicios de tu médico y un copago si el procedimiento se realiza en un hospital. El deducible de la Parte B no se aplica.
¿Cubre Medicare la cirugía de cadera?
Medicare cubre la cirugía de reemplazo de cadera cuando el médico indica que es médicamente necesaria.
El doctor debe documentar que la cirugía de reemplazo de cadera, o artroplastía, puede mejorar la movilidad cuando otros tratamientos, como medicamentos, fisioterapia y el uso de andadores para caminar, no han sido efectivos para reducir el dolor y aumentar la funcionalidad de la articulación.
La artroplastía se realiza más de 100,000 veces al año en los Estados Unidos y tiene una tasa de éxito del 90%, indica un documento de medicare.gov.
La cirugía puede costar entre $30,000 y $40,000, pero Medicare ayuda a cubrir los grandes costos.
¿Cubre Medicare la atención dental?
Medicare no cubre la mayoría de la atención dental, los procedimientos de rutina como limpiezas, empastes, o extracciones, ni tampoco suministros dentales como dentaduras postizas, placas o dispositivos para tratamientos de los dientes.
Los beneficiarios del programa pueden utilizar Medicare Parte A, que cubre la internación y atención hospitalaria, para ciertos servicios relacionados con la boca:
- Puede pagar por determinados servicios dentales que el paciente necesite recibir durante su estadía en el hospital.
- También puede hacerse cargo de la atención hospitalaria para pacientes internados si necesitan someterse a procedimientos dentales complicados o de emergencia, aunque la atención dental en sí no esté cubierta.
Medicare no fue diseñado originalmente para incluir atención dental de rutina; por eso la cobertura de Medicare de los gastos dentales se limita a situaciones en las que el tratamiento dental es parte integral de otro tratamiento médico. Por ejemplo:
- Una extracción antes de un tratamiento de radiación para el cáncer oral o
- La reconstrucción de la mandíbula después de un accidente
Desafortunadamente, si no se tiene otro seguro, el gasto de bolsillo para los procedimientos dentales es del 100%.
¿Qué es un hogar médico? ¿Puedo inscribirme en uno durante el período de inscripción de Medicare?
Los hogares médicos suelen ser prácticas médicas de atención primaria basadas en equipos que brindan la mayoría de la atención médica de sus pacientes, ya sea directamente o mediante la coordinación con otros especialistas e instalaciones.
Medicare está probando varios modelos de hogares médicos en todo el país para determinar si una mayor inversión en atención primaria a través de hogares médicos puede conducir a una mejor calidad de atención y a un gasto general más bajo en cuidado médico.
Los pacientes no se “inscriben” específicamente en un hogar médico. Si tu médico de atención primaria participa en un modelo de hogar médico, aún puedes buscar servicios de cualquier proveedor de Medicare fuera de la práctica médica de atención primaria.
¿Ayuda Medicare con la planificación al final de la vida?
La "planificación del cuidado avanzado" es un servicio que incluye conversaciones entre los pacientes y sus médicos antes de que una enfermedad terminal o deteriorante progrese, para decidir qué tipo de cuidado el paciente desea recibir durante los últimos días de su vida.
Aproximadamente ocho de cada 10 de las cerca de 2.6 millones de personas que mueren en los Estados Unidos en un año regular son beneficiarias de Medicare, lo que convierte al programa de salud federal para los adultos mayores en la aseguradora que brinda más atención médica durante el último año de vida.
El alto costo general de la atención médica recibida en el último año de vida no es sorprendente dado que muchos de los fallecidos padecían múltiples condiciones graves y complejas.
Fuentes: KFF, CMS