La medicina moderna generalmente ve a la mente y el cuerpo como compartimentos separados, tanto en términos de tratamiento como de reembolsos del seguro de salud. Pero los pacientes con trastornos psicológicos pueden tener dificultades para controlar su salud física.
Por eso, algunos programas de Medicaid, que brindan cobertura de salud para personas de bajos ingresos, han tratado de coordinar la atención de salud física y mental de sus pacientes.
El objetivo es ahorrar dinero a los gobiernos estatales y federales al tiempo que mejora la salud de pacientes como John Poynter, de Clarksville, Tennessee.
Poynter tiene más problemas de salud de los que puede recordar. “La memoria es uno de ellos”, dijo, con una sonrisa que parece un punto al final de cada oración.
Poynter se está recuperando de su segundo reemplazo de cadera, relacionado con su enanismo. Se mueve con la ayuda de un andador, que está cubierto de llaveros de los lugares donde ha estado. También tiene diabetes y le cuesta controlar el azúcar en sangre.
Pero dijo que la mayoría de sus desafíos giran en torno a un problema: el alcoholismo.
“He estado tan borracho que ni siquiera sabía lo que era la palabra salud”, dijo Poynter, con su sonrisa característica.
Sin embargo, cuando bebía mucho usaba a menudo el sistema de salud de Tennessee. Ya sea por un accidente automovilístico o por el aumento de la glucosa, visitaba regularmente las salas de emergencia, donde cada parte de la atención médica es más costosa.
Coordinación cuerpo-mente
El programa de Medicaid en Tennessee, conocido como TennCare, tiene más de 100,000 pacientes en circunstancias similares a las de Poynter. Son personas que han tenido un episodio de internación psiquiátrica o de estabilización, junto con un diagnóstico oficial de salud mental: depresión o trastorno bipolar, o, como en el caso de Poynter, adicción al alcohol.
Su estado mental o conductual podría manejarse con medicamentos y/o asesoramiento, pero sin ese tratamiento, su estado psicológico está frenando su salud física, o viceversa.
“Son pacientes de alto uso. No son necesariamente pacientes muy necesitados “, dijo el doctor Roger Kathol, psiquiatra e internista de Cartesian Solutions, en las afueras de Minneapolis. Kathol consulta con hospitales y planes de salud que trabajan para integrar la atención mental y física.
Como han demostrado estudios, estos pacientes de doble vía terminan consumiendo mucha más atención de la que de otra manera necesitarían.
“Así que, esencialmente, no mejoran ni su conducta ni su salud física”, dijo Kathol, “porque su enfermedad de salud mental no tratada continúa impidiéndoles seguir las recomendaciones médicas”.
Por ejemplo, la presión arterial alta de un paciente nunca se controlará si una adicción activa le impide tomar medicamentos para la hipertensión.
La coordinación de la atención de salud mental y física presenta desafíos comerciales porque, por lo general, dos entidades diferentes pagan las facturas, incluso dentro de los programas de Medicaid. Es por eso que TennCare comenzó a ofrecer incentivos para recompensar el trabajo en equipo.
Pagando por rendimiento
El programa interdisciplinario de TennCare, conocido como Tennessee Health Link, se lanzó en diciembre de 2016. El primer año, la agencia pagó casi $7 millones en bonos a proveedores de salud mental que guían a los pacientes en la atención relacionada con su salud física.
TennCare tiene una métrica de cinco estrellas para calcular el desempeño de un coordinador de atención, que mide los ingresos hospitalarios y psiquiátricos de cada paciente, así como las visitas a las salas de emergencia. Los proveedores son elegibles para hasta el 25% de lo que se calcula como los ahorros para el programa Medicaid.
Estudios muestran que este tipo de coordinación y trabajo en equipo podría terminar ahorrando a TennCare cientos de dólares por año, por cada paciente. Y un estudio de 2018 de la consultora Milliman halló que la mayoría de los ahorros están del lado médico, no en el tratamiento de salud mental.
En experimentos en los Estados Unidos entre poblaciones de pacientes variadas, los ahorros de la coordinación de la atención a veces han sido esquivos. Un vocero de TennCare dijo que es demasiado pronto para saber si su programa está mejorando la salud o ahorrando dinero. Sin embargo, para empezar, TennCare informa que estos pacientes de doble vía están yendo a la sala de emergencias con menos frecuencia.
Si bien existe un fuerte argumento financiero para la coordinación, también podría salvar vidas. Estudios muestran que los pacientes que tienen una condición física crónica y una enfermedad mental tienden a morir jóvenes.
“No están muriendo por problemas de salud del comportamiento”, señaló Mandi Ryan, directora de innovación en atención médica en Centerstone, un proveedor de salud mental multiestatal. “Están muriendo por falta de atención preventiva del lado médico. Por eso, ahí es donde realmente comenzamos a centrarnos en cómo podemos mirar a esta persona como un todo”.
Pero agregó que reenfocarse ha requerido cambiar la forma en que los médicos practican la medicina y cambiar lo que se espera de los administradores de casos, convirtiéndolos en entrenadores de bienestar.
“Realmente no nos enseñan sobre la hipertensión y la hiperlipidemia”, dijo Valerie Klein, coordinadora de atención, que estudió psicología y ahora es gerenta de atención integrada en la oficina de Centerstone en Clarksville, Tennessee.
Klein dijo que “cuando miramos el panorama general, nos damos cuenta que, si los estamos ayudando a mejorar su salud física, incluso si solo nos estamos asegurando que vayan a sus citas, entonces también los estamos ayudando a mejorar su estado emocional”.
Klein ahora ayuda a mantener a Poynter encaminado con su tratamiento. Su nombre aparece regularmente en un calendario de pared donde anota sus citas.
Poynter llama a Klein su “columna vertebral”. Lo ayudó a programar su reciente cirugía de cadera y conoce la lista de medicamentos que toma mejor que él.
Klein reconoce que es un concepto que ahora parece una mejora obvia comparado con la forma en que los pacientes de salud mental han sido tratados en el pasado.
“No sé por qué nunca nos dimos cuenta que mirar a la persona completa hacía una diferencia”, dijo.
Esta historia es parte de una asociación que incluye Nashville Public Radio, NPR y Kaiser Health News.
