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Mercado de seguros de salud en California

Panorama del mercado de seguros

California adoptó la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) desde que se estableció en marzo de 2010. El estado gerencia su propio mercado de seguros, llamado Covered California, que se lanzó el 1 de octubre de 2013, para el primer período abierto de inscripción. Se lo considera uno de los más exitosos del país, y el más extenso. Al finalizar el período abierto de inscripción de 2018, se habían inscripto 424,000 nuevos beneficiarios —6,000 solo durante el primer día—, llegando a un total de 1.52 millones de consumidores.

Aunque la cifra de 6,000 beneficiarios inscriptos en el primer día de inscripción significó un aumento del 25% con respecto a 2017, el número total de consumidores que compraron o cambiaron de planes de salud en este mercado disminuyó cerca de un 3% comparado con el año pasado: unas 35,000 personas menos.

Expertos dicen que una de las razones de esta baja puede ser el aumento de las primas (lo que pagas cada mes por tu cobertura). Los costos se elevaron luego de una norma que estableció la administración Trump, por la cual las aseguradoras han dejado de recibir fondos federales para la reducción de costos compartidos (cost-sharing reductions, o CSR). Se trataba de un dinero que el gobierno les otorgaba a las compañías de seguros para cubrir parte de los costos médicos de un paciente, para que éste no tuviera que usar tanto dinero de su propio bolsillo.

Al quedarse sin este beneficio federal, las aseguradoras elevaron las primas (lo que pagas por mes para tener seguro) para cubrirse por mayores gastos futuros, lo que podría haber provocado el éxodo de consumidores.

Se estima que las primas de los planes de salud sufrirían un aumento de 12.5% para los que entren en vigencia en 2019. 

La mitad de las personas que tienen planes de salud a través de Covered California se beneficiaban de la reducción de costos compartidos. Cabe aclarar que éstos son distintos de los subsidios que, en forma de créditos impositivos, pueden recibir los consumidores de bajos ingresos para poder pagar sus primas.

La buena noticia es que al elevarse las primas también se elevan los subsidios. En California, más del 80% de los consumidores con planes de salud del mercado reciben subsidios. Los más afectados serán los que no los reciben porque no podrán amortiguar el aumento.

Sobre el aumento de las primas también pesa la variable geográfica. Para usar un ejemplo concreto, según Covered California, en el período de inscripción abierta de 2018, la prima de un adulto de 40 años en el norte de California será de $496, y en el sur del estado el promedio será de $379.

California se destaca por dos estrategias en los mercados de salud que lo diferencian de varios otros estados: es uno de los 10 que usa un modelo de "comprador activo", lo que significa que el mismo gobierno estatal negocia con las aseguradoras para garantizar un estándar de calidad y precios en la atención médica. Y es el único que requiere que, en un mismo nivel de metal (bronce, plata, oro y platino), todas las aseguradoras ofrezcan los mismos beneficios.

Desde su lanzamiento, Covered California ha trabajado en un proceso que ha involucrado a aseguradoras, médicos, representantes de hospitales y defensores de los consumidores para establecer diseños de beneficios centrados en el paciente. 

Estos diseños aseguran que en la mayoría de los niveles, ni la atención primaria ni las visitas de atención ambulatoria especializada estén sujetas a un deducible, y los copagos para las visitas de atención primaria son más bajos que los de la atención especializada o de la sala de emergencias.

Período de inscripción abierta y aseguradoras

El período de inscripción abierta será del 15 de octubre de 2018 al 15 de enero de 2019. California es uno de los tres mercados estatales que han decidido mantener una ventana de inscripción de tres meses. En gran parte del país será la mitad del tiempo: del 1 de noviembre al 15 de diciembre.

Durante el próximo período de inscripción abierta, las 11 aseguradoras que están operando en California ofrecerán planes en el mercado. 

Según explica el sitio web de Covered California, estas aseguradoras cumplen con los requisitos federales y estatales para los planes de salud, a la vez que proporcionan atención en base a estándares establecidos por el mercado estatal. Representan una combinación de grandes compañías de seguros con aseguradoras regionales y locales más pequeñas, y poseen extensas redes de proveedores de salud y hospitales a nivel estatal, y planes comerciales y sin fines de lucro.

Tres de las 11 aseguradoras entre las que los californianos podrán elegir en la próxima inscripción poseen el 80% del mercado: Blue Cross of California, Anthem y Kaiser Permanente, que suman entre las tres cerca de 600,000 consumidores. Le siguen Molina Healthcare, Health Net, L.A Health Plan, Valley Health Plan, CCHP Health Plan, Western Health Advantage, Sharp Health Plan y Oscar.

El único cambio es que Anthem ofrecerá planes de salud en un área de California un poco más reducida, por lo que muchos de sus inscriptos deberán cambiar de plan para mantener esta cobertura. Si el consumidor no ingresa a su cuenta de Covered California para hacer el cambio, será automáticamente transferido al plan menos extenso, en el mismo nivel de metal.

Por requerimiento del gobierno estatal, todas las aseguradoras que participan del mercado de seguros deben tener planes diseñados respetando los Beneficios Esenciales de Salud que establece ACA.

Además, el gobierno estatal solicitó a los aseguradoras que diseñen estrategias para monitorear la disparidad en salud, especialmente entre las minorías, con el fin de mejorar los resultados de salud en cuatro de las principales afecciones: diabetes, hipertensión, asma y depresión.

Multa por no tener seguro: la penalidad impuesta por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, popularmente conocida como Obamacare) para la mayoría de las personas sigue vigente hasta finales de 2018. La administración Trump la derogó a partir de 2019. Por lo tanto, los consumidores deberán demostrar que tuvieron seguro de salud durante este año al presentar sus impuestos en 2019, si no, excepto por algunas excepciones, deberán pagar una multa. En 2018, la multa será de $695 por individuo o el 2.5% del ingreso familiar, la cifra que sea más alta.

California y el seguro de salud universal

Desde los días del gobernador Arnold Schwarzenegger, legisladores en California han tratado de establecer un sistema de pagador único que provea cobertura de salud a todos los californianos. El pagador sería el estado y hasta los beneficiarios de Medicare serían transferidos a esta cobertura.

Pero el estado no ha tenido éxito hasta el momento en aprobar una ley de pagador único, al igual que otros estados que han intentado diversas versiones, como Vermont y Colorado. 

En febrero de 2017, los senadores estatales Ricardo Lara (demócrata de Bell Gardens) y Toni G. Atkins (demócrata de San Diego) introdujeron el proyecto de ley SB562, apoyado por la poderosa California Nurse Association. Si bien el Senado aprobó la ley con 23 votos a favor y 14 en contra, el proyecto encontró resistencia en el Senado, especialmente debido a su costo estimado: $200 mil millones anuales de financiación pública.

Sin embargo, el proyecto de pagador único podría cobrar nuevo impulso con el triunfo del demócrata Gavin Newsom, quien ganó las elecciones para gobernador, y quien está a favor de un sistema de atención médica administrado por el gobierno. De hecho, el tema fue clave en su plataforma de campaña durante las primarias.

“Nuestro sistema actual de financiación de la salud no es sostenible y resulta un lastre para nuestra economía”, dijo Newsom a California Healthline.

El aspirante a gobernador se ha ganado las críticas de los opositores por el costo que tendría este sistema para el estado, pero el demócrata aseguró también estar abierto a otros modelos de cuidado de salud universal, como “Medicare para Todos”, que podría incluir a las compañías aseguradoras, o algo parecido al programa Healthy SF de San Francisco, según una entrevista al diario The Sacramento Bee en 2017.

El programa Healthy SF, que Newsom aprobó en 2006 cuando era alcalde de esa ciudad, consiste en el cuidado de salud basado en seguros financiados con una combinación de dólares públicos, privados y de los pacientes para cubrir a los más desprotegidos.

Medicaid en california

Bajo ACA, California fue uno de los 31 estados, además del Distrito de Columbia, que expandió Medicaid —en el estado se llama Medi-Cal— para que más personas pudieran tener cobertura de salud. Cubre a 12.2 millones, lo que lo convierte en el programa más grande del país. 

Medi-Cal ofrece atención de salud a adultos, familias con niños, personas mayores con discapacidades, y adultos jóvenes que han estado en hogares temporales hasta los 26 años. La diferencia con Covered California es que es un programa de salud gratis, o a muy bajo costo, para personas de bajos ingresos, mientras que Covered California es un mercado de seguros en donde los consumidores comparan, eligen y compran planes de salud privados.

Sin embargo, ambos ofrecen atención médica que cubre los Beneficios Esenciales de Salud establecidos por ACA.

Medi-Cal es financiado por el estado y el gobierno federal.

Los beneficios de Medi-Cal incluyen:

• Servicios ambulatorios 

• Servicios de emergencia

• Hospitalización

• Atención materno-infantil

• Servicios de salud mental y abuso de sustancias

• Medicamentos con receta

• Programas como terapia física y ocupacional y dispositivos

• Servicios de laboratorio

• Servicios preventivos, y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas

• Servicios pediátricos, que incluyen cuidado dental y de la vista.

Desde el 1 de enero de 2018, Medi-Cal volvió a ofrecer atención dental completa, no solo servicios preventivos o limpiezas, sino también reparación, caries y tratamiento de conductos, entre otros.

A diferencia del mercado de seguros de Covered California, una persona puede averiguar si es elegible para Medi-Cal y eventualmente inscribirse en cualquier momento del año.

Salud de los indocumentados en California

En California, los niños indocumentados tienen acceso a atención médica a través de Medi-Cal, siempre y cuando califiquen dependiendo del ingreso de sus familias.

El Golden State, hogar de aproximadamente 2.6 millones de inmigrantes sin papeles, ha liderado durante años esfuerzos para expandir los servicios y oportunidades para esta población. 

En 2015, el gobernador Jerry Brown aprobó una ley que otorgó a los inmigrantes indocumentados el derecho a solicitar licencias de conducir. En 2016, también firmó una ley que permite a los niños indocumentados menores de 19 años inscribirse en la cobertura integral de Medi-Cal, una decisión política que impactó en la salud de cerca de 200,000 niños y adolescentes.

En junio de 2016, se aprobó la ley SB10 que permite a los inmigrantes sin papeles comprar cobertura, sin subsidios, en Covered California.

Sin embargo, se habría necesitado un pedido de excepción del gobierno federal para avanzar con este proyecto. Por eso, en 2017, a pedido del senador estatal Ricardo Lara, se retiró el pedido de excepción del Departamento de Salud y Servicios Sociales (HHS).

El gobierno de California dijo que estaba preocupado que la información de los inducomentados fuera utilizada por el gobierno federal para deportarlos. Lara dijo que no confiaba en que la administración Trump "protegiera la privacidad y la salud de estas personas".

Fuentes: Covered California, KFF, KHN, healthinsurance.org, CMS, California Health Care Foundation.

 

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