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La horrible sorpresa del costo de las cuentas médicas

Por Consumer Reports -
La horrible sorpresa del costo de las cuentas médicas
CRÉDITO: CONSUMER REPORTS

A 5 años de la entrada en vigor de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, ahora somos más los que contamos con seguro médico... pero también estamos pagando más de nuestro propio bolsillo. Justo a tiempo para la inscripción abierta, identificamos 7 costosas trampas que debes evitar.

Antes de que Lisa Beach, vicepresidente de una cooperativa de crédito de Austin, Texas, se sometiera a una cirugía para tratar un dolor de espalda grave hace 2 años, hizo todo lo que se le cruzó por la mente para asegurarse de que no tendría que pagar muchos gastos de su propio bolsillo.

“Quería conocer los nombres de todas las personas que tendrían cualquier tipo de participación en mi cirugía”, dijo. Luego de conseguir los nombres, consultó con su aseguradora, Aetna, para asegurarse de que la atención médica quedaría cubierta.

A pesar de su diligencia, recibió una cuenta de $1,050 por servicios prestados por un médico que no formaba parte de la red quien resultó no haber estado ni siquiera en el hospital durante su cirugía. Ese médico simplemente había proporcionado equipo especializado que se utilizó durante la operación.

Aetna rechazó la apelación de Beach, según comenta, por lo que acudió directamente al proveedor del equipo. Ellos aceptaron reducir la cuenta a $700, pero solo si ella pagaba ese mismo día. Lisa entregó los últimos $522 que había en su cuenta de gastos flexibles, pero aún recibe facturas por los $178 restantes.

"Pensé que había hecho todo correctamente, solo para darme cuenta de que hubo información que no me proporcionaron", dijo Beach.

La experiencia de Beach es muy común. Una encuesta de Consumer Reports en 2015 entre 2,200 estadounidenses encontró que la mayoría de quienes tenían seguros privados no sabían a dónde acudir en caso de tener quejas sobre sus seguros de salud, y casi un tercio había recibido una factura médica por la que tuvieron que pagar una porción mayor del costo de lo que esperaban. Muchas de esas personas terminan por pagar la cuenta en su totalidad.

"Estos problemas están sucediendo con mucho mayor frecuencia", comenta Blake Hutson, quien encabeza los esfuerzos de defensa contra los seguros médicos de Consumer Reports. "Se espera que paguemos una parte cada vez más grande de nuestros costos de atención médica, y recibimos multas severas si consultamos a proveedores de atención médica que no forman parte de nuestra red, aún si lo hacemos sin saberlo", señaló Hutson.

Ese es el caso no solo para la gente que adquirió el seguro por sí misma a través de Mercados de seguros médicos estatales o federales, sino también para las personas cubiertas a través de su empleo. Incluso las personas que cuentan con Medicare enfrentan sorpresas si no comprenden los detalles de su plan, cosa que pasa fácilmente.

¿Cómo puedes resolver problemas en el cada vez más complicado sistema de seguros de salud? Hemos identificado 7 situaciones que pueden causarte una desagradable sorpresa a causa del costo de las facturas médicas, y tenemos consejos sobre cómo manejar cada una:

1. Tu aseguradora le paga al cirujano por tu reemplazo de rodilla, pero tú quedas enganchado con la cuenta del anestesiólogo.

PROBLEMA

Terminaste por ver a un proveedor "que no forma parte de la red".

Tu aseguradora tiene una lista de médicos de los que se espera que recibas toda tu atención y el anestesiólogo no era uno de ellos. A pesar de que ese escenario a menudo sucede con anestesiólogos, el proveedor también podría ser un cirujano asistente o alguien a quien nunca has conocido en persona, como el radiólogo que interpreta una resonancia magnética o el patólogo que analiza los resultados de una biopsia.

CÓMO PREVENIR ESTA SORPRESA

Si te estás preparando para un procedimiento que no es de emergencia, como el reemplazo de una articulación o el nacimiento de un bebé, pídele a la persona que maneja la facturación de tu cirujano una lista completa de los anestesiólogos, cirujanos asistentes y cualquier otra persona que podría ser parte de tu equipo médico. Llama a tu aseguradora para determinar si todas esas personas forman parte de la red de tu plan. Asegúrate de decirles el nombre exacto del plan que aparece en tu tarjeta de seguro, porque las aseguradoras ofrecen múltiples planes, cada uno con una red de proveedores diferente. Si alguna de las personas de la lista no está dentro de la red, pregúntale al cirujano si en su lugar puede utilizar a proveedores que sí formen parte de esta. En caso de que eso no sea posible, contacta a los proveedores que no forman parte de la red para determinar cuánto tendrás que cubrir de manera que no te dé un infarto más tarde. O considera buscar a otro cirujano que utilice solo proveedores que formen parte de la red.

SI TE SUCEDE DE TODOS MODOS

Infórmales a los proveedores y a tu aseguradora que no te percataste de que el procedimiento involucraría a médicos fuera de la red.

Algunos médicos pueden aceptar el pago del seguro y perdonar el saldo, o la aseguradora y el médico que no es parte de la red pueden negociar una tarifa, dejándote con un saldo menor. Si cuentas con un plan que compraste por tu lado a través de los Mercados de seguros médicos estatales o federales, ponte en contacto con el departamento de seguros médicos de tu estado. Algunos estados cuentan con reglas para esos planes, limitando la cantidad que tienes que pagar por servicios fuera de la red.

2. El reumatólogo que visitaste te cobró $1,500 por tu visita, pero el seguro solo cobró $1,000 y tu tienes que pagar la diferencia.

PROBLEMA

Eres víctima de una "factura para cobrar el saldo", otra forma en la que usar servicios fuera de la red puede costarte. En esa situación, tu aseguradora te permite utilizar proveedores que no forman parte de la red pero solo paga la tarifa descontada que negoció con proveedores dentro de la red, dejándote la obligación de pagar el saldo. Y esos costos pueden ser considerables puesto que las tarifas que establecen las aseguradoras con proveedores que forman parte de la red pueden ser de cientos o hasta miles de dólares menos que lo que los médicos cobran directamente.

CÓMO PREVENIR ESTA SORPRESA

Consulta a proveedores dentro de la red de tu plan siempre que sea posible. Llama a los médicos y a tu aseguradora , antes de tu visita o procedimiento, para asegurarte de que aún formen parte de la red. (El directorio en línea de las aseguradoras podría no estar actualizado). Si decides buscar atención fuera de la red, llama a tu aseguradora para confirmar cuánto tendrás que cubrir. La mayoría de los planes, por cierto, cuentan con excepciones para problemas que no puede manejar un proveedor que forma parte de la red. Habla con tu aseguradora si crees que ese es el caso en tu situación.

SI TE SUCEDE DE TODOS MODOS

Si consultaste a un médico que forma parte de la red de tu plan, no pagues la factura. En lugar de hacerlo, infórmale al proveedor y a tu aseguradora que han cometido un error. Si el médico no forma parte de tu red, explícale tu situación. Es posible que consigas que te perdone la cuenta, negocie una tarifa más baja o te ofrezca un plan de pagos que haga la factura más manejable.

3. Te rompiste la pierna y tu visita a la sala de emergencias produjo una cuenta considerable.

PROBLEMA

Esta versión particularmente desagradable de las "facturas para cobrar el saldo" sucede si el hospital al que acudiste o los médicos que te atendieron en la sala de emergencias no forman parte de la red. Después de todo, en una emergencia puede que no tengas tiempo de encontrar un proveedor que forme parte de la red. La Ley del Cuidado de Salud Asequible ha abordado el problema parcialmente, pero no lo ha resuelto por completo: Ahora requiere que los seguros cubran la atención en la sala de emergencias, pero únicamente a la tarifa que se paga a proveedores que forman parte de la red. Por lo tanto, si tu médico de la sala de emergencias no es parte de la red, que a menudo es el caso, tú puedes ser responsable por cubrir la diferencia.

CÓMO PREVENIR ESTA SORPRESA

Si vives cerca de varios hospitales, llama a tu aseguradora ahora, antes de que en realidad necesites ir a la sala de emergencias, para averiguar cuáles son parte de tu red y si emplean médicos de la red en la sala de emergencias. Posteriormente, cuando haya una emergencia, intenta acudir a uno de esos hospitales (en tu propio auto, si es seguro hacerlo; porque las ambulancias no están cubiertas). Reserva la sala de emergencias para verdaderas urgencias. Si tu médico regular puede manejar el problema, mejor visita su consultorio. Los centros de cuidados urgentes (Urgent care centers) también pueden ser opciones, pero consulta con tu aseguradora para cerciorarte de que están cubiertos por tu plan.

SI TE SUCEDE DE TODOS MODOS

Ponte en contacto con la aseguradora y el médico y explícales que no tenías una opción porque necesitabas atención de emergencia. En algunos casos, el médico que no forma parte de la red aceptará el pago del seguro o la aseguradora y el médico negociarán una tarifa aceptable. Además, llama al departamento de seguros de tu estado para ver si ha aprobado una ley que evite las "facturas para cobrar el saldo" en la sala de emergencias. De ser así, no pagues la factura y presenta una queja contra la aseguradora .

4. Acudiste a un proveedor que forma parte de la red, pero tu aseguradora no pagará nada, dejándote la responsabilidad de pagar toda la cuenta.

PROBLEMA

Tu plan de salud probablemente tiene un deducible más alto que aún no has alcanzado. Los planes con altos deducibles pueden parecer atractivos porque a menudo ofrecen primas mensuales bajas. Y actualmente más estadounidenses tienen ese tipo de cobertura porque los aseguradoraes y los empleadores están intentando transferir una mayor porción de los costos de atención médica a los consumidores. Sin embargo, muchas personas que se inscriben a planes con altos deducibles no se dan cuenta exactamente cuánto tienen que pagar antes de que el seguro comience a funcionar. Actualmente, la ley pone un límite a los gastos de bolsillo totales de $6,850 para individuos y $13,700 para familias.

CÓMO PREVENIR ESTA SORPRESA

La próxima vez que te inscribas a un seguro, ya sea a través de tu empleo o por tu cuenta a través de un mercado estatal o federal, piensa cuidadosamente sobre si en realidad quieres un plan con un deducible alto. (Para conocer los factores que debes considerar y más consejos sobre cómo seleccionar el plan de salud correcto para ti y para tu familia, consulta el artículo "Sé inteligente al comprar el seguro médico correcto").

SI TE SUCEDE DE TODOS MODOS

Llama a la aseguradora y pregunta si ya has alcanzado tu deducible, o revisa el sitio web de tu aseguradora para encontrar una herramienta que te ayude a rastrear tus gastos. Si ya has alcanzado el deducible, déjale saber al médico y a la compañía de seguros. De no ser así, revisa para asegurarte de que te estén cobrando la tarifa negociada más baja y no la tarifa para servicios fuera de la red.

5. Asumiste que Medicare cubriría tu visita médica, pero no fue así.

PROBLEMA

Es posible que tengas Medicare Advantage en lugar de Medicare tradicional. Con Medicare tradicional, normalmente puedes visitar a cualquier médico u hospital que quieras siempre y cuando acepten Medicare, cosa que prácticamente todos los proveedores de atención médica hacen. Pero al inscribirte por primera vez en Medicare, es posible que te hayas dado de alta para un plan Medicare Advantage creyendo que era lo mismo que el Medicare tradicional, tal vez en respuesta a una oferta que recibiste por correo o por teléfono. 

Los planes de Medicare Advantage, que son administrados por compañías de seguros privadas como Aetna o Cigna y no por el gobierno federal, ofrecen algunas ventajas (consulta "Cómo comparar planes"). Sin embargo, estos planes requieren que las personas utilicen una red específica de proveedores. Así que si te inscribiste para Medicare Advantage y luego consultaste a un proveedor que no forma parte de la red, puedes tener que pagar la cuenta.

CÓMO PREVENIR ESTA SORPRESA

Si no estás seguro de si tienes Medicare Advantage o Medicare tradicional, revisa tu tarjeta de seguro. Probablemente no dirá "Medicare Advantage" pero puede incluir el nombre de un plan, como "Secure Horizons". Si aún así no estás seguro, llama al 800-633-4227 y pregunta cuál tienes. Si tienes Medicare Advantage, limítate a los proveedores de la red, de ser posible. Si no estás satisfecho con tu plan de Medicare Advantage, puedes cambiar de plan o inscribirte en Medicare tradicional durante el período de inscripción anual. Para obtener cobertura en 2016, ese período va del 1 de noviembre de 2015, hasta el 31 de enero de 2016. (Consulta "Sé inteligente al comprar el seguro médico correcto", para ver más información sobre los planes tradicionales de Medicare vs. los planes de Medicare Advantage).

SI TE SUCEDE DE TODOS MODOS

Averigua si tu plan permite excepciones para consultas a proveedores fuera de la red y si tú calificas para esta excepción en este caso.

Contacta al proveedor fuera de la red y pregunta si está dispuesto a aceptar el pago del seguro y condonar la cantidad restante. Muchos están dispuestos a hacerlo, al menos una vez.

6. Fuiste a ver a tu médico para una consulta básica de 5 minutos y te cobró un procedimiento.

PROBLEMA

Podrías ser la víctima de una práctica fraudulenta conocida como "upcoding." Todos los servicios que realiza un proveedor de atención médica tienen un código adjunto que se usa para facturar a los proveedores públicos o privados (Medicare y Medicaid). El “upcoding” sucede cuando el proveedor presenta un código de facturación para un servicio más costoso que el que se llevó a cabo en realidad.

Por ejemplo, si tu hijo tiene dolor de oído, tu médico a menudo puede disminuir el dolor con simplemente extraer la acumulación de cerilla. Pero ha habido casos en los que algunos médicos han facturado el procedimiento como "cirugía ambulatoria", permitiéndoles conseguir un pago más alto.

CÓMO PREVENIR ESTA SORPRESA

Es difícil prevenirla, a menos que le preguntes a tu médico cuál código va a usar para tu visita o procedimiento, que no es ni práctico ni, necesario, por lo general. Pero si tienes un historial de este tipo de problemas con tu proveedor de atención médica, considera advertir al personal de ese consultorio que estás vigilando.

SI TE SUCEDE DE TODOS MODOS

Revisa el formulario de Explicación de Beneficios (EOB por sus siglas en inglés) que debes recibir por parte de tu aseguradora después de cada visita al médico. Si los cargos parecen desproporcionadamente altos, pide al departamento de facturación del médico que te explique la razón por la que usaron cierto código. Puede tratarse de un error de buena fe, o puede existir una razón válida para el código. Por ejemplo, el médico te quitó un lunar durante una visita a su consultorio, un procedimiento que consideras sencillo pero pudo ser más complicado de lo que piensas, y un proveedor de atención médica puede facturar legítimamente este procedimiento a una tarifa mayor. Si no estás satisfecho con la explicación de tu médico y sospechas un fraude, ponte en contacto con tu compañía aseguradora, Medicare, o Medicaid, o con el departamento de seguros de tu estado.

Y busca en facturas pasadas un patrón de “upcoding”. El “upcoding” ilegal cuesta a los consumidores millones de dólares en incrementos de primas y dinero de impuestos malgastado por pagos de Medicare y Medicaid.

7. El medicamento que tomas todos los días de repente subió muchísimo de precio.

PROBLEMA

Tu plan pudo haber actualizado su "formulario", la lista de medicamentos que tu aseguradora cubre normalmente, y tu medicamento ya no forma parte de esa lista. La mayoría de los planes de salud pueden ajustar sus formularios en cualquier momento; Medicare solo puede hacerlo durante el período de inscripción abierta. Los planes actualizan sus listas por muchas razones: Negociaron un mejor trato con una compañía farmacéutica, nuevas investigaciones muestran que el medicamento no es tan seguro o efectivo como se pensaba, o llega al mercado una versión genérica (más barata) del medicamento que es igual de segura y efectiva.

CÓMO PREVENIR ESTA SORPRESA

Antes de elegir un plan de salud, revisa su formulario para ver si tus medicamentos están cubiertos. Esto es esencial su tienes una afección crónica, como diabetes o artritis reumatoide, que requiere que tomes medicamentos con regularidad. Tendrás los gastos de bolsillo más bajos cuando compres los medicamentos genéricos "preferidos" por tu plan de cobertura, normalmente llamados "Nivel 1". 

Un medicamento que no esté en la lista del formulario representa mayores gastos de bolsillo, en algunos casos, puede no estar cubierto del todo. Si no estás satisfecho con el formulario de tu plan, busca uno mejor durante el período de inscripción de los seguros médicos. Además, cuando tu médico te escriba una receta, pregúntale cuánto cuesta y si lo cubre tu seguro. Y siempre pregunta si hay una versión genérica disponible que cueste menos.

SI TE SUCEDE DE CUALQUIER MANERA

Si descubres que el precio del medicamento es mucho más alto de lo esperado cuando vas a comprarlo, pregunta a tu médico o farmacéutico si un medicamento similar que sí esté cubierto por tu plan funcionará.

Puede ser tan fácil como cambiar por uno genérico. Si ningún otro medicamento es apropiado, pide una excepción a tu compañía aseguradora. También debes buscar precios distintos en otros lugares. Los compradores secretos de Consumer Reports han encontrado que esta búsqueda puede ahorrarte cientos de dólares. En particular, Costco a menudo tiene precios bajos en medicamentos, incluso si no eres miembro.

Por último, trata de negociar con el farmacéutico. Nuestros compradores encontraron que podían conseguir descuentos si los pedían, "¿Este es el precio más bajo que me puedes ofrecer?"

Los costos van en aumento -Especialmente los tuyos-.

Si tienes seguro a través de tu trabajo, es probable que tu empleador siga pagando más por tu atención médica que tú. Pero tu parte de los costos, la cantidad con la que contribuyes para tu prima y los gastos de bolsillo como deducibles y copagos, van en aumento.

Si quieres saber Cómo buscar con cuidado el seguro médico más adecuado para tí Cómo comparar los planes, visita Consumer Reports.

 

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