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Lo que usted necesita saber sobre la Parte D de Medicare

Por Consumer Reports -
Lo que usted necesita saber sobre la Parte D de Medicare
CRÉDITO: THINKSTOCK

Para muchas personas de la tercera edad que han pasado dificultades para poder pagar sus medicamentos, el beneficio promete ser una bendición. Aun cuando la cifra total de las ofertas y la complejidad de la cobertura hagan que encontrar un buen plan se convierta en un tremendo dolor de cabeza.

Robert Hayes, Presidente del Centro de Derechos de Medicare (Medicare Rights Center), una organización de servicio y defensa social situada en la ciudad de Nueva York, dice que "el mercado es hostil con cualquier consumidor".

Con todos los argumentos de venta que salen en los anuncios de televisión, folletos en los mostradores de las farmacias, publicidad por correo, y los agentes de ventas que tratan de vender de todo y cada vez más productos: desde una membresía en Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organizations, HMO), hasta aparatos para la sordera, abunda la desinformación. Algunos agentes de ventas independientes les dicen a los ancianos que trabajan para Medicare y otros hasta ofrecen cantidades en efectivo, lo que es ilegal, como incentivo para inscribirse.

En algunos casos no facilitan información. Cuando hablamos por teléfono con First United American Life Insurance Co. sobre su plan, el agente de ventas no nos pudo decir si la póliza de la compañía incluía un deducible o no, algo que los clientes necesitan saber antes de decidir a quién comprarle.

Hace dos años cuando el Congreso autorizó el beneficio de medicamentos, se les dio la oportunidad a empresas privadas de proporcionar la cobertura en vez de obligar al gobierno a que la brindara del mismo modo que los beneficios tradicionales de Medicare. La ley estipula aspectos básicos del plan pero les da una extensa libertad de criterio a las aseguradoras privadas, HMO, farmacias participantes y asociaciones como la AARP a la hora de decidir cuáles serán los beneficios. El resultado es un mercado en donde todo se vale y es muy difícil para el consumidor hacer comparaciones básicas, entre renglones similares, entre los 40, 50 o hasta 60 planes que están disponibles en su localidad.

Decidir, decidir y decidir

Sin embargo, el plan de elección es la última consideración entre todo lo que tiene que enfrentar el asegurado de Medicare. En la sección Primero lo Primero de la página siguiente, planteamos los factores que deberían determinar si compra o no un plan de medicamentos.

Si decide comprar el plan, entonces es muy probable que se vea abrumado y fastidiado por la complejidad de ese nuevo beneficio. Por ejemplo, los planes se presentan en tres tipos: estándar, equivalente (también llamado cobertura básica alternativa) y mejorado; pero el inconveniente es que no todas las compañías utilizan los mismos términos para denominar sus planes.

Peor aún, las primas no especifican los beneficios que se obtienen según el plan. Un plan con prima baja que entra en la descripción de planes equivalentes podría ser una mejor opción para usted que un plan estándar con una prima baja parecida. Si la compañía maneja primas bajas en general, el plan mejorado podría costar menos que el plan estándar de otra compañía.

Para obtener ayuda llame a Medicare al 800-633-4227, pero tendrá que tolerar una serie de mensajes pregrabados antes de que le conteste una persona que le pueda contestar todas sus dudas. Vale la pena entrar a la página web de Medicare, www.medicare.gov. Y si no le gustan las computadoras, pídale a un amigo o familiar que le oriente.

¿Medicare tradicional o HMO?

Para los ancianos que quieran reducir los gastos del seguro, este puede ser un buen momento para unirse a una HMO o a una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Providers Organization, PPO) de Medicare. Este tipo de acuerdos, llamados Planes Medicare Advantage, por lo general -pero no siempre- cobran una prima mensual extra, además de la prima mensual de $88.50 que tendrá que pagar por la Parte B de Medicare este año. Pero el total, en casi todos los casos, costará menos que el Medicare tradicional más un plan Medigap.

Los miembros de Medicare Advantage con frecuencia tienen gastos mínimos por cuenta propia y muchas veces tienen derecho a servicios que Medicare no cubre, como anteojos y atención dental. Y las HMO ahora podrían ofrecer el nuevo beneficio de medicamentos de venta con receta como parte de su paquete completo por una prima mínima o sin pagos extra. Sin embargo, los miembros deben acudir a los médicos, hospitales y farmacias que forman parte de la red del plan.

Si quiere cambiar del Medicare tradicional (también conocido como original) a un plan Advantage, puede utilizar la herramienta de búsqueda en el sitio web de Medicare para buscar uno. Cuando haga el cambio es muy probable que no tenga que volver a preocuparse de los beneficios de Medicare para medicamentos de venta con receta, a menos y hasta que deje su plan de atención administrada.

¿Y qué pasa si ya forma parte de una HMO? Probablemente, ya haya recibido una carta de su plan con la descripción de la nueva cobertura. No tiene que contratar un plan de medicamentos Medicare, le van a dar el que ofrezca la HMO.

Sin embargo, si se quiere quedar con el Medicare tradicional tendrá que contratar uno de los nuevos Planes para Medicamentos de Venta con Receta (Prescription Drug Plans, PDP).

Los Tres Tipos

La normativa del Congreso para el beneficio estándar de medicamentos de venta con receta exhorta a los beneficiarios a pagar primas mensuales y a cumplir con $250 de deducible; cuando se satisface el deducible, el plan paga el 75 por ciento de los gastos totales en medicamentos del individuo hasta $2,250. Entonces, de los $2,000 en gastos por medicamentos que quedan después de haber pagado el deducible, el plan paga $1,500 y usted $500.

Los asegurados que gastan más califican para el período sin cobertura, también llamado 'agujero de la rosquilla', en el que tiene que pagar todos los costos de medicamentos directamente por cuenta propia hasta que el gasto total de los medicamentos de venta con receta llegue a los $3,600, también conocido como "verdaderos costos por cuenta propia". En ese punto, cuando el beneficiario y Medicare hayan desembolsado un total de $5,100, el gobierno le paga hasta el 95 por ciento de los gastos futuros (todas las cantidades son válidas durante 2006 y es posible que varíen en el futuro).

Pero el Congreso permitió que las aseguradoras mezclen los beneficios en otras combinaciones que al final parezcan atractivas para los ancianos, siempre y cuando el valor de los beneficios sea por lo menos igual de elevado que en el plan estándar. Como resultado, tenemos una confusa mezcolanza de ofertas que a grandes rasgos se puede dividir en tres categorías.

Planes estándar. Estos siguen los lineamientos del gobierno exactamente con un deducible de $250 y el 25 por ciento de coaseguro. Ninguno ofrece cobertura en el período del 'agujero de la rosquilla'. Las primas son generalmente bajas pero los planes estándar no son muy comunes. Por ejemplo, en Filadelfia no más de cinco de los 51 PDP son planes estándar.

Planes equivalentes o alternativos. Estos pueden estar exentos de deducible o requerir uno menor a los $250. En vez de pagar un porcentaje del gasto, tiene que hacer copagos en cantidades específicas. Un plan equivalente puede funcionar muy bien a los ancianos que requieran pocos medicamentos o muchos medicamentos genéricos de bajo costo ya que les daría cobertura de inmediato.

Los ancianos que se inscriban a un plan equivalente tienen la posibilidad de tener de tres a cuatro niveles de medicamentos, cada uno con un copago distinto.

Los medicamentos genéricos, que por lo general constituyen el primer nivel, gozan de copagos muy bajos; por lo general de $10; el segundo nivel incluye las marcas de medicamentos preferidos que requieren copagos mayores y muchas veces varían de $15 a $40. Los medicamentos conocidos como marcas no preferidas representan el tercer nivel y cuentan con un copago todavía mayor para desincentivar su uso cuando existe una alternativa igualmente eficaz más barata.

En este tercer nivel, los copagos pueden ir de $60 a $70 por receta. Los medicamentos especializados caros como Enbrel, un supresor del sistema inmunológico, conforman el cuarto nivel. En casi todos los planes los ancianos pagan el 25 por ciento de cada medicamento en este nivel.

Planes mejorados. Estos son el equivalente a un Cadillac y ofrecen cobertura en el período del 'agujero de la rosquilla', con deducible bajo o sin deducible y copagos bajos en los niveles de medicamentos. Estos planes atraen al 39 por ciento de los beneficiarios cuyo total de gastos en recetas, incluyendo la porción que le corresponde al gobierno, oscilan entre los $2,250 y los $5,100. Pocas aseguradoras, Aetna, Cigna y Pacificare, ofrecen cobertura para el 'agujero de la rosquilla' en medicamentos genéricos; mientas que Humana también cubre los medicamentos de marca.

El hecho de que haya tres tipos de planes básicos no quiere decir que sea fácil identificar cuál es cuál. Los vendedores escogen cualquier nombre que crean que va a gustar a los consumidores y sin nombres estandarizados para los nombres o beneficios, todo vale. Cigna y Humana le llaman "Completo" a su plan mejorado. El plan Completo de WellCare es el plan medio, que es más generoso que el plan estándar, el cual comercializan como Signature, pero no es tan generoso como el mejor de sus planes, el Premier. Tiene que verificar con la compañía para asegurarse que el plan le ofrezca la cobertura que usted quiere.

Los medicamentos correctos

Cada plan tiene su propio formulario o lista de medicamentos cubiertos. Después que ingrese los nombres de los medicamentos que necesita en la herramienta de búsqueda en la página de Medicare, ésta le va a presentar una lista de los planes que incluyan esos medicamentos en sus formularios.

Los medicamentos se incluyen y se eliminan de los formularios todo el tiempo y es posible que un plan no cubra todos los medicamentos que uno toma y le obliguen a pagar por esos medicamentos directamente por cuenta propia (gasto que no cuenta para llegar al deducible o para pasar el período del 'agujero de la rosquilla'). El plan que contrate debe notificarle cuando un medicamento se elimina de su formulario y proporcionarle un plan de transición que permita a su médico contar con 60 días para solicitar una excepción o cambiar su plan de tratamiento.

Pero todavía hay algo más, la aseguradora puede imponer restricciones con determinados medicamentos. Muchas aseguradoras le van a pedir a usted o a su médico que dé su aprobación -o una preautorización- antes de que se haga el pago por ciertos medicamentos, los que existe la probabilidad de que se tomen incorrectamente o se receten indebidamente. Si el plan cubre el medicamento, aplican copagos según el nivel. Y si no lo cubre, usted paga.

Algunas compañías clasifican ciertos medicamentos, como los analgésicos, en la modalidad de "tratamiento escalonado". Antes de cubrir cualquier medicamento, el plan le va a requerir que pruebe un equivalente terapéutico de menor precio. Si no funciona, el plan le asciende al siguiente medicamento menos caro en la misma clasificación. El plan sigue subiendo niveles hasta que usted y su médico encuentren un medicamento que funciona.

Las compañías utilizan dichas restricciones para manejar los costos del beneficio para medicamentos y alientan a los pacientes a optar por los genéricos, que es una estrategia razonable, pero tendrá que ser muy persistente para que le den esta información. Por ejemplo, Pacificare utiliza más dichas herramientas de manejo de medicamentos con pacientes que escogieron los planes de menor costo, pero su folleto de información simplemente señala que la compañía también ofrece un mecanismo de "manejo de la terapia medicamentosa". A menos que elija los medicamentos menos caros y genéricos, va a tener que preguntar a los planes que esté considerando si sus medicamentos van a estar sujetos a preautorización o a la planificación escalonada.

Este es otro obstáculo más en lo que va a ser un arduo esfuerzo de compra para la mayoría de los ancianos. Muchos, en algún momento, van a querer gritar exasperados y evitar inscribirse, cosa que sería una pena ya que los nuevos beneficios de medicamentos ofrecen verdaderos ahorros a muchos consumidores. No obstante, en este momento todo resulta demasiado confuso.

 

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