El plan, ofrecido por Avon, Magellan Complete Care, es parte de una estrategia del estado para experimentar con programas que coordinen el cuidado de la salud física y mental de aquéllos enrolados en el Medicaid.
La salud mental es uno de los grandes disparadores de costos para el Medicaid porque tiene una prevalencia del doble de casos entre los beneficiarios del seguro público, comparado con la población general. Estudios muestran que los enrolados con enfermedades mentales, que también tienen condiciones físicas crónicas, representan una gran proporción del gasto de Medicaid.
Aun así, los programas de Medicaid, incluyendo los de Florida, han contratado tradicionalmente a compañías por separado para proveer cobertura de servicios de salud mental, haciendo más difícil la coordinación.
“No queremos tener una situación en la que tu cerebro está en una HMO, tus dientes en una segunda HMO y tus ojos en una tercera HMO”, dijo Justin Senior, director de Medicaid Florida. “Toda tu cabeza debería estar en la misma organización y es por eso que hemos hecho esta reorganización”, explicó.
Se espera que cerca de 140,000 habitantes de Florida de bajos recursos sean elegibles y Magellan predice que cerca de 20,000 participarán voluntariamente durante el primer año del programa.
Los beneficiarios del Medicaid que cumplen con los requisitos del plan serán automáticamente asignados a éste por el estado, aunque tienen la opción de cambiar a un plan de cuidado diferente dentro de los primeros 90 dias de enrolamiento.
La cobertura comenzó el 1 de julio en los condados de Miami-Dade y Broward, y se pondrá en marcha progresivamente en otras regiones hasta septiembre.
Magellan, una compañía con fines de lucro que supervisa la salud conductual de 34 millones de miembros, fue la única compañía que ofertó un contrato de plan de salud mental, el que puede representar hasta $1.5 mil millones a lo largo de los próximos cinco años.
La ley de salud, que ha sumado a millones de personas al Medicaid a nivel nacional este año, ha puesto más presión en los estados para mejorar los servicios de cuidado de salud mental. Estos servicios son una de las 10 categorías requeridas por los “beneficios esenciales de salud”, obligatorios bajo la ley. La ley también provee dinero para ayudar a los estados a diseñar programas para coordinar este tipo de cuidado.
Otros estados que experimentan para impulsar la coordinación del cuidado de salud mental son:
— Un programa de Arizona que da a algunos beneficiarios del Medicaid con graves enfermedades mentales la opción de recibir servicios de salud físicos y mentales de proveedores que se comunican entre sí y comparten información del paciente. También pueden visitar clínicas que ofrecen cuidado médico y de conducta bajo un mismo techo.
— Un programa de Minnesota que hace a los proveedores responsables de la salud física y mental pagándoles un honorario por todos los servicios, incluyendo tratamientos de droga dependencia.
— Una norma de Tennessee que permite a las compañías que gerencian cuidado médico subcontratar servicios de salud mental si el subcontratista trabaja dentro de las oficinas del plan de salud para asegurar un gerenciamiento coordinado.
Florida, que está entre los 24 estados que aún no han expandido la elegibilidad para el Medicaid bajo la ley de salud, decidió crear un plan integral para aquéllos con enfermedad mental, ya que requiere prácticamente que todos los beneficiarios de Medicaid se inscriban en el plan de atención administrada.
“Todos esperamos que el plan integrado pueda proveer un cuidado médico y conductual decente y justo”, dijo Karen Koch, vicepresidenta del Florida Council for Community Mental Health, un grupo de defensa.
Los planes tradicionales de salud algunas veces fallan en autorizar el suficiente tratamiento y servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios, por eso la gente termina necesitando hospitalización, dijo Koch. Y los pacientes con enfermedad mental severa a menudo tienen más dificultades para lidiar con otros problemas como la obesidad y la diabetes.
Sin embargo, los defensores de los pacientes son cautelosos sobre el “experimento” de Florida debido a que "este tipo de atención administrada nunca ha sido fácil tanto para los proveedores como para los consumidores, por lo que están caminando sobre cáscaras de huevo para ver cómo va", agregó.
Los centros modelos de Magellan conformados por equipos coordinados de atención integrados por enfermeras, médicos y otros especialistas trabajarán con los pacientes y sus familias para lograr las metas de salud. Magellan también proporcionará a cada miembro una guía de salud personal que les ayudará a programar citas, organizar el transporte para las visitas a los proveedores, y los guiará para seguir los planes de tratamiento.
El estado requiere a Magellan que tenga un plan de cuidado y grupos de apoyo para cada paciente.
"Sabemos que los pacientes reciben una mejor atención cuando la coordinación de dicha atención funciona aceitadamente, con médicos, especialistas y personal de apoyo que hablan entre sí y comparten información", dijo Osman Ahmed, director médico de Magellan Complete Care.
Florida es uno de los pocos estados que ya ofrecen planes de salud especializados de Medicaid para personas que viven con VIH. El estado también tiene un plan especial para niños beneficiarios del Medicaid.
El estado tiene un presupuesto reservado para los costos del plan de salud mental, ahorro posible en parte porque está pagando a Magellan un 5% menos por miembro, por mes, de lo que le costaría tratarlos si no estuvieran en un plan de atención médica administrada. Magellan espera sacar rédito ayudando a los pacientes a evitar ingresos hospitalarios innecesarios y otros cuidados costosos.
Además, los planes de salud de Medicaid cobran tarifas más altas por inscribir a las personas con enfermedad mental por lo que no tienen un estímulo para inscribirlos.
Magellan ha ejecutado los planes de salud de Medicaid antes y con frecuencia la compañía ha sido contratada como subcontratista por los planes de salud que forjan los servicios de salud mental.
Uno de los retos de la compañía es asegurarse contar con médicos y enfermeras suficientes para manejar los problemas de salud física de los pacientes. Funcionarios del plan dicen que han construido una red lo suficientemente grande, y que la mayoría de los nuevos miembros no tendrán que cambiar de proveedor.
Claudia Lamazares, jefa de operaciones del nuevo programa de Florida, dijo que el plan se centra en "cerrar la brecha" entre los proveedores de salud mental de un paciente y aquéllos que tratan cuestiones físicas.
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