Colonoscopía: pacientes asegurados reciben facturas sorpresas

Colonoscopía: pacientes asegurados reciben facturas sorpresas
| Foto: HEALTHDAY

Muchos estadounidenses que se someten a las pruebas de detección del cáncer de colon recomendadas podrían acabar con facturas médicas "sorpresa", sugiere un estudio reciente.

Al observar las reclamaciones de seguro de más de 1.1 millones de colonoscopias electivas, los investigadores encontraron que en un 12 por ciento hubo cargos fuera de la red.

Esto es preocupante, señalaron los autores del estudio, porque esos pacientes bien podrían enfrentarse a unas facturas con un costo promedio de 400 dólares por un procedimiento que pensaban que estaba cubierto.

Recientemente, el tema ha recibido mucha atención en los medios. Las facturas sorpresa suceden cuando las personas con seguro reciben tratamiento de un proveedor en la red contratada de su plan de salud, pero alguien del equipo médico no está en la red.

El plan de seguro quizá cubra parte de los cargos de ese proveedor, pero en general no el total. Entonces, los pacientes acaban con una factura inesperada del saldo.

Con frecuencia, las facturas sorpresa se relacionan con la cirugía electiva, una situación en que los pacientes eligen al cirujano y al hospital, pero no tienen elección en cuanto a los demás proveedores implicados en su atención. Esos proveedores, como los cirujanos asistentes, anestesiólogos y radiólogos, podrían estar fuera de la red, explicaron los investigadores.

Pero el nuevo estudio muestra que el problema abarca a la colonoscopia, una forma recomendada de detectar a un cáncer de colon temprano.

"Queremos llamar la atención sobre esto", dijo el investigador principal, el Dr. James Scheiman, jefe de gastroenterología de University of Virginia Health, en Charlottesville. "En realidad no ha habido una evaluación del alcance del problema".

La preocupación es que esto disuada a algunas personas de someterse a una prueba de detección del cáncer de colon, enfatizó.

Los expertos recomiendan que las personas con un riesgo promedio de cáncer de colon inicien las pruebas de detección a los 45 o 50 años. Esto se puede hacer de varias formas, y una colonoscopia cada 10 años es una de las opciones. Durante el procedimiento, el médico no solo puede detectar el cáncer, sino también extirpar cualquier tumor precanceroso.

"Sabemos que funciona", aseguró Scheiman. "No podemos permitir que los costos de desembolso eviten que las personas realicen esta prueba de detección, que puede salvar vidas".

Los hallazgos, publicados en la edición en línea del 12 de octubre de la revista Annals of Internal Medicine, se basan en las reclamaciones de un importante plan nacional de seguro de salud. El equipo de Scheiman se enfocó en más de 1.1 millones de colonoscopias electivas en que el centro y el médico que realizaban el procedimiento estaban en la red del plan de salud.

A pesar de esto, una de cada ocho reclamaciones incluyó cargos fuera de la red. Esto equivalió a casi 136,000 colonoscopias por las cuales los pacientes recibieron potencialmente una factura sorpresa. (No hay una forma de determinar cuántos pacientes en realidad las recibieron, apuntó Scheiman).

Esos cargos fuera de la red en general eran de unos 1,000 dólares. Si se toma en cuenta la parte que es probable que la aseguradora pagara, los investigadores estimaron que la factura sorpresa típica sería de unos 400 dólares.

En general, los anestesiólogos y patólogos (los médicos que estudian las muestras de tejido) conformaron la mayoría de los cargos fuera de la red, encontraron los investigadores.

Y esto no es sorprendente, comentó Loren Adler, director asociado de la Iniciativa de Políticas de Salud USC-Brookings Schaeffer en Washington, D.C.

En general, apuntó Adler, las facturas sorpresa provienen de un número limitado de especialistas, los proveedores que los pacientes no eligen. Los médicos de la sala de emergencias, los anestesiólogos, los radiólogos y los patólogos, además de los servicios de ambulancia, son las principales fuentes.

"En mi opinión, esto se debe a un fracaso del mercado", planteó Adler. Un médico de atención primaria, o un cirujano, tienen un importante incentivo para unirse a las redes de un plan de salud: atraer a los pacientes que esos planes cubren.

Pero en ciertas especialidades, el hospital o lugar de trabajo de otro tipo determina a cuántos pacientes atiende un proveedor. Esos médicos pueden permanecer fuera de la red, cobrar lo que deseen, recibir cierta cantidad de la compañía de seguro, y entonces facturar el saldo al paciente.

Obviamente, la práctica tiene consecuencias financieras para los pacientes. Pero también es costoso para cualquiera que tenga un seguro privado, dijo Adler. Los planes aumentan sus primas mensuales para ayudar a cubrir los costos de los proveedores fuera de la red.

Esto se debe en parte a que los planes de seguro a veces pagan el total del cargo fuera de la red. También se debe a que esos mismos especialistas cobran unos precios de red más altos, en comparación con otros especialistas, anotó.

Muchos hospitales han tomado medidas para resolver el problema, al requerir que los médicos se inscriban en las redes de seguro de sus centros, observó Adler.

Una solución general sería unas leyes que limiten los cargos fuera de la red, añadió. Algunos estados han promulgado leyes para proteger a los pacientes de las facturas sorpresa, al menos en parte, pero las medidas federales se han retrasado.

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