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Cardiopatías: métodos más simples y seguros

Por Consumer Reports -
Cardiopatías: métodos más simples y seguros
CRÉDITO: THINKSTOCK

Una cardiopatía a menudo puede controlarse —o incluso, revertirse— con tratamientos no invasivos, además de la angioplastía. ConsumerReportsHealth.org le explica las circunstancias de los tratamientos para los bloqueos cardíacos.

Todos los años, cientos de miles de estadounidenses están siendo sometidos apresuradamente y sin necesidad a pruebas y tratamientos para el corazón, que no sólo son costosos sino potencialmente peligrosos —en particular, la angioplastía para destapar arterias obstruidas.

Ahora la investigación ha demostrado que la angioplastía salva vidas sólo cuando se realiza poco después de un ataque cardíaco. En otros momentos, sólo sirve para aliviar la angina o el dolor de pecho durante un esfuerzo. Por otra parte, los cambios en el estilo de vida —la dieta y la actividad física— sumados a la medicación por lo general constituyen el primer y mejor tratamiento de para la angina; este enfoque es más seguro y capaz de prolongar la vida. A muchos expertos les preocupa el hecho de que un tercio o más de todas las angioplastías practicadas en los Estados Unidos sean llevadas a cabo aún cuando otras metodologías, normalmente más conservadoras, habrían sido más apropiadas.

Esta conclusión concuerda con los últimos conocimientos sobre la cardiopatía: ahora se le considera un proceso invasivo, que afecta toda la red de arterias coronarias, que a menudo pueden controlarse o incluso revertirse con un tratamiento no invasivo. Pero muchos cardiólogos todavía verán la enfermedad como un problema de tuberías de alta tecnología, con bloqueos aislados que requieren una angioplastía.

El entusiasmo indebido por dos avances tecnológicos recientes ha alimentado aún más el uso exagerado de la angioplastía. Uno de ellos es la angiografía coronaria por tomografía computarizada, un estudio por imágenes de amplia difusión publicitaria que por primera vez puede llegar a identificar los bloqueos arteriales sin métodos invasivos. Tanto los hospitales como los médicos promueven los estudios en anuncios directos al consumidor.

El segundo avance se refiere a los stents recubiertos con un fármaco, que son unos insertos cilíndricos que ayudan a mantener la abertura creada por la angioplastía; supuestamente son más seguros y más efectivos que los anteriores stents, que tan solo eran de metal sin recubrir.

Recomendaciones clave

Pero muchos expertos dicen que los beneficios de la angiografía por CT por lo general son exagerados y menores que los riesgos. Por otra parte, varios estudios publicados o presentados en 2006 descubrieron que los stents recubiertos con fármacos presentan peligros imprevistos, aumentando incluso el riesgo de ataque cardíaco a largo plazo.

Este reporte describirá el nuevo concepto de la cardiopatía y explicará en qué casos las imágenes cardíacas, la angioplastía y los stents recubiertos son apropiados, y cuándo en cambio, deben implementarse otras medidas.

Un concepto nuevo y más amplio

En la angioplastía, se inserta un balón minúsculo a través de una pequeña incisión realizada en la ingle, el cual es dirigido por una arteria coronaria con flujo reducido; ahí se infla para desbaratar el depósito de placa que está impidiendo el paso de la sangre y provocando la angina. Por último, casi siempre se inserta un stent, para evitar la formación de una nueva estenosis (estrechamiento).

Pero las arterias enfermas normalmente contienen depósitos de placa adicionales, que son demasiado pequeños y numerosos para tratar con angioplastía. Los investigadores ahora saben que la gran mayoría de los ataques cardíacos no se producen cuando un depósito grande bloquea una arteria sino cuando la inflamación, la presión arterial elevada y otros factores causan la ruptura de un depósito más pequeño y menos estable, produciendo así un coágulo sanguíneo que bloquea la arteria.

“Impedir el desarrollo y estallido de estos pequeños pero vulnerables depósitos es la clave para prevenir los ataques cardíacos”, afirma el Dr. Steven Nissen, presidente del American College of Cardiology. “Ni la angioplastía ni la colocación de un stent logran este efecto”, declara Nissen.

El “boom” de los estudios y los tratamientos

A pesar de todo, todavía hay cardiólogos que creen que todas las estenosis arteriales deben ser tratadas con una angioplastía, aun ante la ausencia de angina.

La confianza ciega en la angiografía por TAC y en los stents recubiertos con un fármaco ha fomentado la utilización excesiva de la angioplastía... y los incentivos financieros han aumentado el problema. Por ejemplo, los consultorios de cardiología que compran los costosísimos tomógrafos pueden sentirse presionados a usarlos en candidatos marginales, aumentando la posibilidad de que se lleven a cabo angioplastías innecesarias. Además, muchos médicos que realizan ese estudio o la angiografía tradicional también llevan a cabo angioplastías, un procedimiento altamente lucrativo que se torna aún más rentable cuando se usan stents recubiertos, que son más costosos. La vinculación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos crea un posible incentivo para que los médicos realicen estudios excesivos para generar más angioplastías.

El resultado neto: La cantidad de angioplastías se ha triplicado en la última década. Pero el uso excesivo puede estar disminuyendo ahora que los investigadores están cuestionando el valor de la angiografía por TAC y los stents recubiertos.

¿Vale la pena investigar el corazón por dentro?

La angiografía por TAC estudia las arterias para determinar si se han estrechado y también mide la cantidad de calcio —uno de los principales componentes de la placa— presente en las paredes de las arterias. El tomógrafo toma unas 64 imágenes virtualmente simultáneas, que luego una computadora se encarga de ensamblar para crear una imagen tridimensional.

Pero según nuestros asesores médicos, el estudio rara vez vale la pena. A menudo se lleva a cabo para determinar la necesidad de realizar una angioplastía, pero en las personas asintomáticas, este tratamiento en contadas ocasiones da resultados. Los estudios por imágenes en un sujeto sin angina pueden revelar severos bloqueos que requieran cirugía de bypass o incitar un tratamiento más agresivo antihipertensivo o contra los altos niveles de colesterol. No obstante, estos posibles beneficios quizá sean menores que el riesgo inherente a la exposición a la radiación, según nuestros asesores médicos. El tomógrafo más moderno, por ejemplo, lo expone de 80 a 325 veces más radiación que la ocasionada por una radiografía de tórax común, cantidad que podría causar la muerte por cáncer en 1 de cada 2000 personas, de acuerdo con algunas estimaciones.

En cambio, las personas asintomáticas que quieren obtener más información acerca de su riesgo coronario, deberían saber cuál es su nivel de proteína C-reactiva o CRP [-C-reactive protein]. Esto requiere sólo un análisis de sangre de bajo costo que le brinda información crucial acerca de la inflamación arterial.

La angiografía por TAC es de escaso valor en las personas con angina. Necesitan una angiografía estándar, normalmente precedida por un análisis que provoque un esfuerzo para el corazón, mediante ejercicios o fármacos. Si bien estos procedimientos son más largos y más molestos que la angiografía por TAC, siguen siendo la regla de oro para determinar el alcance de la enfermedad coronaria. Y también se necesita para descartar un bloqueo severo, que podría requerir cirugía de bypass, aun a pesar de haberse sometido a la tomografía.

Cuándo decir que no a una angioplastía

Si la angiografía convencional revela una estenosis significativa en la principal arteria cardíaca o en otras tres arterias principales, se requiere una cirugía por bypass para evitar un inminente ataque cardíaco. Si no existe tal estenosis, las personas con angina casi siempre deben comenzar por cambiar su estilo de vida y la medicación, y no por recurrir a la angioplastía. La única posible excepción sería: bloqueo total o casi total de dos o quizás más arterias principales, lo cual sí amerita una angioplastía.

Esas medidas no invasivas pueden aliviar con frecuencia la angina y alargar la vida, según sugiere la investigación. Por ejemplo, unos científicos alemanes indicaron al azar a sus pacientes con angina la o actividad física intensiva a diario, o someterse a una angioplastía. Después de un año, el alivio de la angina fue similar en los dos grupos, pero los que hicieron ejercicio bajaron los índices de ataques cardíacos, accidentes cerebro-vasculares y hospitalización como consecuencia del empeoramiento de la angina.

Otra investigación demuestra que introducir cambios adicionales en el estilo de vida, principalmente, dejar de fumar, bajar de peso y reducir el consumo de grasas saturadas, grasas trans y quizás, domar el estrés, puede detener y incluso revertir el avance de la enfermedad coronaria. La combinación de dichas medidas con fármacos y probablemente, el consumo de suplementos de aceite de pescado pueden mejorar todavía más el alivio de la angina, la protección contra el ataque cardíaco o ambas cosas.

Pero hacer esos cambios y manejar múltiples medicamentos puede ser una tarea difícil. Por lo tanto, pida a su médico que le recomiende un nutricionista y un fisioterapeuta.

La controversia del stent

Si varios meses de haber cambiado de estilo de vida y de tomar la medicación no alivia la angina, ha llegado la hora de considerar la angioplastía o posiblemente, el bypass. Pero debe ser precavido.

La angioplastía puede desencadenar un ataque cardíaco entre 1 y 2 por ciento de los pacientes. (Asegúrese de que el hospital tenga un equipo de cirugía para bypass a su disposición durante el procedimiento). Hasta la llegada de los stents recubiertos con un fármaco, alrededor del 25 por ciento de los pacientes sometidos a angioplastía sufrieron una nueva estenosis en el lugar del procedimiento, en un lapso de seis meses, causada por nuevos depósitos de placa, lo que requirió repetir el procedimiento.

Los nuevos stents, ahora usados en más del 80 por ciento de todas las inserciones, vienen recubiertos con una variedad de medicamentos que han recortado el índice de recurrencia de la estenosis a menos del 5 por ciento. Pero varios estudios sugieren ahora que el riesgo de un coágulo sanguíneo potencialmente mortal en el sitio de un stent recubierto —aunque no así con los metálicos sin recubrimiento— aumenta inesperadamente alrededor de un año, incrementando posiblemente el riesgo de sufrir un ataque cardíaco y la muerte. Los expertos convocados por la Administración de Alimentos y Drogas [Food and Drug Administration] en diciembre de 2006 para debatir la cuestión, dijeron que todavía es incierto si el riesgo surge de que los médicos no recetan los medicamentos anticoagulantes necesarios después del procedimiento, o de que los pacientes no los toman o los cardiólogos insertan los stents en pacientes de alto riesgo. Mientras tanto, los pacientes cardíacos, incluso los que consideran la angioplastía, deberían prestar atención a los siguientes consejos.

Bypass mínimamente invasivo

En la operación estándar, el cirujano hace un corte en el tórax, redirige el torrente sanguíneo a través de una bomba de circulación extracorpórea, detiene el corazón, injerta unas venas alrededor de los bloqueos, reactiva el corazón y sutura. Los pacientes normalmente pasan entre cuatro o cinco días en el hospital y se recuperan por completo al cabo de uno a tres meses.

Las nuevas versiones son mucho menos traumáticas, fomentando una recuperación sensiblemente más rápida, aunque sólo son apropiadas para ciertos pacientes. El procedimiento más común, llamado Cirugía de Derivación Coronaria Directa Mínimamente Invasiva--MIDCAB [Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass], requiere sólo una incisión de 3 pulgadas y varios sitios pequeños de punción. Con el uso de un instrumental especial, el cirujano inmoviliza una parte del corazón durante el tiempo suficiente como para implantar uno o dos vasos no cardíacos en la cara anterior del corazón, sin detener los latidos. Varios estudios sugieren que la nueva operación cuesta menos y presenta un riesgo menor de que surjan complicaciones mayores, en especial un accidente cerebro vascular, daño renal y posiblemente, deterioro mental. Pero todavía hay poca evidencia a largo plazo.

Nuestros asesores afirman que lo más probable es que las nuevas técnicas de bypass ayuden a aquellas personas que claramente necesitan el bypass de una o dos arterias bloqueadas en la cara anterior del corazón, pero que enfrentan un alto riesgo de sufrir complicaciones por la cirugía estándar. No obstante, la técnica sigue siendo más riesgosa y más invasiva que la angioplastía, de modo que no debería hacerse cuando esta última fuera la apropiada.

Medicamentos y suplementos para el corazón

La mayoría de las personas que padecen una cardiopatía deben tomar al menos cinco fármacos y probablemente un suplemento dietético. Para los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina ACE [angiotensin converting enzyme,], los bloqueadores-beta y estatinas, los fármacos enumerados más abajo fueron identificados por Consumer Reports Best Buy Drugs como la mejor opción para las personas con una cardiopatía existente. Para obtener detalles, incluso de los costos, los riesgos y las precauciones, visite  www.ConsumerReports.org/Health y haga clic en Best Buy Drugs [fármacos de mayor venta].

 

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