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Planes 'grandfathered', los zombies de los seguros médicos

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Planes 'grandfathered', los zombies de los seguros médicos
CRÉDITO: THINKSTOCK

Los planes ‘grandfathered’ o planes de derechos adquiridos, son como 'los muertos vivos' entre las coberturas de salud. Estos planes están exentos de algunos beneficios de la Ley de Cuidado de Salud y ponen en peligro la conveniencia y la continuidad de tu cobertura. Aquí te explicamos qué son, qué cubren, qué no y qué debes hacer si tienes uno.

¿Qué es un plan ‘grandfathered’?

Un ‘grandfathered plan’ o plan de derechos adquiridos es un tipo de seguro de salud, grupal o individual, que fue creado o comprado antes del 23 de Marzo de 2010, según la definición dada por la Ley de Cuidado de Salud o Affordable Care Act, por su nombre en inglés. 

Estos planes pudieron seguir incorporando asegurados luego de dicha fecha. Por ejemplo, si cambiaste de trabajo y tu empleador ofrecía un seguro médico contratado antes del 23 de marzo de 2010, tú habrás quedado bajo un ‘grandfathered plan’. Y seguramente, tu empleador o la aseguradora te avisó de dicha condición de tu cobertura.

Estos planes de derechos adquiridos o ‘grandfathered’ están exentos de ciertos cambios exigidos por la Ley de Cuidado de Salud. Sin embargo, estos planes pueden perder esos ‘derechos adquiridos’ si las compañías de seguros hacen cambios significativos reduciendo beneficios o incrementando costos significativamente para el consumidor.

El problema con estos planes es que las aseguradoras sí cambian sus ofertas de seguros frecuentemente y últimamente se ha visto una lluvia de cancelaciones de cobertura. De hecho, según un estudio realizado por Kaiser Family Foundation, la declinación en la compra de estos planes ha ido disminuyendo año a año. En 2011, 56% de las compañías americanas ofrecían planes de Derechos Adquiridos (o ‘grandfathered’), pero ya en 2013 ese porcentaje se redujo al 36%.

En adición, en los últimos meses, Kaiser Health News reportó que algunas compañías de seguros habían comenzado a enviar en masa cancelaciones de coberturas que no cumplen con los requisitos de la ley.

Jeffrey Helton, doctorado en Manejo del Cuidado de la Salud y profesor asistente en la Universidad de Denver, sostiene que es muy difícil predecir si estos planes van a desaparecer. "Creo que va a tomar alrededor de un año saber si van a durar. Mientras tanto, si alguien tiene un plan de derechos adquiridos y le gusta, le sugiero que lo disfrute mientras pueda. Las aseguradoras están en el negocio para hacer dinero y si no lo hacen con un plan 'grandfathered', los van a cancelar, después de todo, no están obligadas a continuarlos", aseveró.

Qué cubren los planes ‘grandfathered’

Según el sitio oficial cuidadodesalud.gov, como todo plan de salud, estos planes deben respetar los siguientes requisitos de la ley:

  • Terminar con los límites vitalicios: las aseguradoras no pueden limitar el monto que gastan en el cuidado de tu salud mientras dure tu plan. 
  • Acabar con las cancelaciones arbitrarias: de ahora en más las compañías no pueden cancelarte la cobertura si cometiste un error al llenar tus datos y dar la información requerida. Aunque sí pueden cancelarte el seguro si diste una información falsa importante o si omitiste dar cierta información con alguna intención. También pueden cancelarte la cobertura si no pagas tus primas.
  • Cubrir a los adultos jóvenes hasta 26 años con la póliza de sus padres. 
  • Proveer a los asegurados con un Sumario de Beneficios y Coberturas.

Qué no están obligados a ofrecer los planes ‘grandfathered’

Por ley, los planes de derechos adquiridos o ‘grandfathered plans’ NO tienen que cumplir los siguientes requisitos estipulados en la Ley de Cuidado de Salud:

  • Cubrir gastos de salud preventivos de forma gratuita: bajo un plan ‘grandfathered’, no tendrás servicios médicos y exámenes gratuitos que son de medicina preventiva.
  • Garantizar tu derecho a apelar una decisión de la aseguradora respecto a tu cobertura: la nueva ley de salud obliga a las aseguradoras a respetar tu derecho de apelar una decisión en tu contra, primero de manera interna (con la aseguradora) y luego -si no obtuviste una cambio o respuesta a tu favor- puedes pedir una revisión externa con una organización independiente. Los planes ‘grandfathered’ no tienen esta obligación, por lo tanto no puedes apelar una decisión de la aseguradora en tu contra.
  • Proteger la elección de tus doctores y el acceso a cuidados de emergencia: esto no aplica a los planes ‘grandfathered’, es decir que si eliges un médico fuera de su red o vas a una sala de emergencia fuera de su red de proveedores, pueden cobrarte un copago más alto y reclamarte mayor coseguro también.
  • Revisión de tarifas (o ‘rate review’): esta previsión de la nueva ley no aplica a los planes de derechos adquiridos, Es decir que no tienen que justificar públicamente un aumento de 10% o mayor en las primas.
  • Cubrir enfermedades y condiciones pre-existentes: esta excepción de cobertura sólo es válida para los planes ‘grandfathered’ que han sido adquiridos individualmente, no a través de tu empleador. Es decir que este tipo de plan no está obligado a aceptarte si tienes una condición pre-existente y estás comprando seguro en calidad de individuo.
  • Poner fin a los límites anuales de cobertura: esta excepción aplica solamente a los planes de derechos adquiridos individualmente (no por empleador). Es decir que si tienes un plan grandfathered adquirido individualmente, sí te pueden poner un límite anual a tu cobertura y decirte…”De aquí en más pagas tú tus gastos”.

¿Cómo saber si tienes un plan ‘grandfathered’?

Según Mark Colwell, Director de Mercadeo al Consumidor de la compañía broker de seguros GoHealth, “cualquiera que tenga un plan de derechos adquiridos debe conocer bien de cerca sus beneficios. Lo peor que puede pasar es asumir que se tiene una cobertura médica cuando no. Es importante que todos sepan que las nuevas regulaciones de beneficios solo aplican a los planes efectivos en 2014”.

Revisa los papeles de tu póliza cuando te enrolaste el año pasado, ahí debe estar especificado claramente.

También puedes llamar a tu compañía de seguro y preguntar específicamente. Aprovecha para sacarte todas las dudas que tengas sobre la continuidad y conveniencia de esta cobertura.

¿Qué hacer si tengo un plan ‘grandfathered’?

Mark Colwell remarcó que una buena póliza de seguro es aquella que se adecua a la situación personal de cada uno. “Por lo tanto, si un plan ‘grandfathered’ es la mejor opción para esa persona, entonces no hay ninguna desventaja. La única desventaja en la que incurriría ese individuo estaría dada por no visitar el mercado de seguros y tratar de buscar el plan perfecto”, agregó.

Según Dan Cook, experto de BenefitsPro -una organización que apoya a brokers de seguros, consejeros de retiro y oficinas de recursos humanos con información del mercado- continuar o no con este tipo de coberturas no es una decisión del empleado (en el caso de tener seguro a través del empleador) sino del empleador. “Típicamente los empleadores que están más interesados en mantener un status de derechos adquiridos (grandfathered) son los siguientes:

  • Los que quieren mantener el límite de los ‘gastos de bolsillo’ por encima de $6,350/$12,700. (Esto hace más barata la prima). 
  • Los que tienen objeciones religiosas a la cobertura de anticoncepción. 
  • Los que han diseñado estos planes a medida de los ejecutivos. 
  • Los que están en un pequeño grupo del mercado y que quieren evitar los cambios del mercado de seguros (beneficios esenciales de salud, límites de costos compartidos y planes de metal)

El sitio oficial del gobierno cuidadodesalud.gov recomienda que si ves algún cambio en la cobertura original de tu plan de derechos adquiridos o ‘grandfathered plan’, tal como se llama en inglés, tienes que avisar a la siguiente delegación gubernamental:

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