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Tips para tener control de tu seguro médico

Por Jay Hancock/Kaiser Health News -
Tips para tener control de tu seguro médico
CRÉDITO: SHUTTERSTOCK

Los más de 3 millones de consumidores que hasta ahora obtuvieron cobertura en los mercados de seguros establecidos por la Ley de Cuidado de Salud ahora enfrentan un nuevo desafío: averiguar detalles de sus planes, entenderlos y salir beneficiados.

Felicitaciones. Compraste seguro a través de uno de los mercados de la Ley de Cuidado de Salud (Affordable Care Act, ACA, en inglés), probablemente tras días o semanas de tratar que el sitio de internet funcionara.

No te relajes. Unirse al plan es sólo el primer desafío. Ahora debes entenderlo. 

Las pólizas vendidas a través de los portales de internet —a más de 3 millones de personas hasta ahora— cubren beneficios esenciales y ponen un tope a los gastos médicos que salen de tu bolsillo.

Pero debes seguir las reglas. Y las explicaciones repetitivas de las compañías de seguros pueden ser difíciles de entender. ¿qué debe saber un miembro que todavía no sepa?

Lleva tu tarjeta del seguro médico a todas partes.

Haz copias. Te ahorrarás un montón de problemas si tienes que hacer una visita inesperada al hospital o al médico.

Entiende la red de hospitales y médicos que tiene tu plan. 

Las compañías de seguros negocian la participación y las tasas de pago con la red de proveedores para controlar los costos.

"Muchos de estos planes del mercado, para mantenerse accesibles, tienen redes mucho más pequeñas comparado con las que las personas solían tener”, dice Nancy Metcalf, editora senior para Consumer Reports. Para muchos miembros nuevos, “sólo porque un amigo tiene un plan y puede ir a un hospital en particular no significa que necesariamente ellos puedan”.  

Puedes chequear el directorio del plan —está en internet o a menudo en los documentos que recibes cuando te registras— para averiguar si médicos específicos son parte de tu red.  Puedes llamar a los consultorios de esos médicos para confirmar, también.

¡Manténte en la red!

La ley de salud dice que, una vez que te unes a un plan calificado, no pagarás de tu propio bolsillo más de $6.350 por año como individuo y $12.700 para una familia. Pero esto sólo aplica para atención dentro de la red. Si estás en un plan HMO que paga casi nada por beneficios fuera de la red o en un PPO que cubre algunos, las “protecciones a la billetera” no aplican si se utiliza un doctor u hospital que estén fuera de la red.

Los proveedores fuera de la red también frecuentemente cobran bastante más de lo que le cobran a pacientes que están en sus redes, ante un mismo procedimiento.

Trata de mantenerte en la red, aún en el caso de una emergencia. 

Los planes de las aseguradoras deben pagar por visitas de emergencia fuera de la red, por ley. Si tienes un accidente de auto lejos de casa no puedes ponerte a elegir cuál hospital salvará tu vida.

Pero los hospitales fuera de la red a menudo "balancean las facturas", la diferencia entre lo que paga el plan y lo que cobran, que es a menudo mucho más.

Evita las salas de emergencia, a no ser que sea realmente una emergencia.

Tradicionalmente, los planes de salud tienen un modesto copago para una visita de emergencia, puede ser de $150.

Pero algunas pólizas vendidas bajo la ley de salud, incluso aquéllas en la costosa categoría “Oro”, no sólo tienen copagos de emergencias de varios cientos de dólares sino también cargan con los costos de una emergencia al deducible general. (Los copagos son tarifas fijas para servicios específicos. Deducible es lo que pagas de tu bolsillo antes que la aseguradora comience a pagar) 

Esto significa que puedes recibir una cuenta por el costo completo de una visita de emergencia, hasta el límite de gasto de bolsillo.

“Ésta es una enorme diferencia y dañará a la persona más confiada”, dice John Jaggi, un corredor de seguros de salud de Illinois. “Estamos exponiendo a más personas”.

¿Una pierna rota? Ir al hospital. ¿Un esguince de tobillo? Puede esperar hasta que abra el centro de cuidado de emergencia o el consultorio del médico

Pagar las primas mensuales a tiempo y con precisión. 

"No pierdas tiempo. Paga tu prima”, advierte Karen Pollitz, experta en consumo de la Kaiser Family Foundation (Kaiser Health News es un proyecto editorial independiente de la fundación). “De otra manera, te perjudicarás y no tendrás la posibilidad de inscribirte para un seguro hasta el próximo período de inscripción”. (El período abierto de inscripción para 2014 termina el 31 de marzo. La inscripción para el 2015 comienza el 15 de noviembre)

Aún pagando menos de prima, aunque sea una diferencia de centavos, ésto le da una excusa a la aseguradora para expulsarte. Las compañías de seguros permiten un breve período de gracia si te atrasas —un poco más larga si recibes subsidios— pero terminarán la cobertura si no se paga.

Regístrate online con tu nueva compañía de seguros. 

Los sitios de las aseguradoras son buenos para rastrear un reclamo. Cada vez más permiten que compres a partir de las mejores “ofertas” en tratamientos que no son de emergencia.

"Tu plan puede pagar a un centro de imágenes la mitad de lo que le paga a otro”, dijo Metcalf. “Esto es realmente importante si tienes un gran deducible”.

Ahorra papeleo. Asegúrate que realmente debes lo que los hospitales o los doctores te han facturado. 

"Si tienes alguna preocupación, realmente vale la pena hacer una llamada y hacer que te expliquen lo que hicieron", dice Pollitz.

Si no te satisfacen los proveedores o aseguradores , prueba con los reguladores.

Chequea la explicación de tus beneficios detallando tus reclamos. Debe mostrar un teléfono para el programa de asistencia al consumidor en tu estado para ayudarte a lidiar con tu cobertura médica.

Lee el sumario de beneficios y cobertura de tu plan. 

"Ténlo. E imprímelo, porque tiene los detalles de tu plan", dice Metcalf. "Cómo funciona. ¿Tienes que pagar para ir al médico de cabecera? ¿Es antes o después del deducible? ¿Cuán grande es tu deducible? ¿Cuánto cuesta ir a una sala de emergencia?  

No es como leer una novela de John Grisham. Pero estos temas —tu salud y tu dinero— son realmente importantes.

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Kaiser Health News es un programa editorial independiente perteneciente a la Henry J. Kaiser Family Foundation. Es un programa imparcial y sin fines lucrativos que se dedica al estudio y diseminación de información sobre política de salud. Kaiser Health News no está afiliada a Kaiser Permanente.

 

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