Una oficina federal de la que posiblemente usted nunca haya escuchado hablar se suponía que iba a arreglar el cuidado de salud para todos los demás.
La ley creó el Centro para la Innovación del Medicare y Medicaid (Center for Medicare and Medicaid Innovation, CMMI, en inglés,) para lanzar experimentos en todos los estados, cambiando la forma en que doctores y hospitales recibían sus pagos, y construyendo redes entre cuidadores, entrenándolos para intervenir antes de que empeoraran las enfermedades crónicas.
Un ejemplo: los $1.9 millones que recibió la George Washington University para mejorar el cuidado y recortar los costos para el manejo de los pacientes con diálisis. Otro: la subvención de $24 millones de CareFirst BlueCross BlueShield para reducir las visitas innecesarias a hospitales en pacientes de Medicare con enfermedades crónicas.
El centro —con una meta a 10 años y $10,000 millones de presupuesto— es el más grande jamás dedicado a transformar el cuidado de salud. En varios estados, la oficina está trabajando para revisar la atención médica de todos los residentes, no sólo aquellos que tienen cobertura del gobierno a través de Medicaid o Medicare.
Cada determinada cantidad de meses se adjudican becas de prueba de $3 millones o $10 millones de dólares -—o, a veces decenas de millones— a grupos comunitarios, clínicas, hospitales, compañías de seguros, hogares de cuidado y estados. Sus programas impactan en millones de pacientes. Cientos de organizaciones han conseguido dinero de esta manera. Más de $2 mil millones se han repartido o comprometido desde 2011.
Uno de los más grandes experimentos es el centro en sí mismo. Escépticos, incluyendo a republicanos pero también a algunos que apoyan la ley de salud, se preguntan si está a la altura de la tarea.
“Mientras que, ciertamente, aprecio la innovación en la prestación de asistencia de salud, el CMMI es tan solo otra gran burocracia gubernamental creada por el Obamacare, que cuesta miles de millones y duplica algunos esfuerzos”, dijo a través de un vocero Orrin Hatch, senador republicano por Utah y miembro del Comité de Finanzas del Senado. Hatch dijo en una audiencia el año pasado que las cientos de pruebas del centro representan “apenas un caos controlado”.
Aún los que están a favor de esta política y esperan que el laboratorio de innovación tenga éxito se preguntan si su inversión se recuperará y se quejan de que es lento para divulgar información sobre sus gastos y sus resultados.
“Esto es absolutamente necesario” para tratar de cambiar cómo se compra y cómo es la prestación del cuidado, dice Christopher Koller, presidente de Milbank Memorial Fund, una organización sin fines de lucro que trabaja para mejorar la toma de decisiones médicas. “¿Ésta es la forma correcta de hacerlo? ¿Una gran cantidad de experimentos? ¿Cuenta el centro de innovación con recursos en el sentido administrativo para ejecutar esto? El jurado aún está deliberando?”, expresó.
El doctor Patrick Conway, el oficial del Departamento de Salud y Servicios Sociales (HHS, por sus siglas en inglés) que dirige el CMMI, lo llama una subestimada y “esencial” parte de la ley de salud. “Es increíblemente crítico”, dice.
La meta de la oficina es nada menos que colocar tres puentes de oro sobre un arco iris: prevenir que la medicina sea un calvario, mejorar la salud de los pacientes, y controlar la escalada de precios que es una carga para los contribuyentes, empleadores y consumidores.
Los partidarios lo comparan con un fondo de capital de riesgo que puede financiar la próxima gran idea o con un fondo de Lockheed Martin para el desarrollo de aviones avanzados. Sus programas van más allá de las "organizaciones responsables de la atención" que son quizá sus experimentos más conocidos.
Con un staff de 265 personas, y en crecimiento, el CMMI no sólo debe administrar Organizaciones Responsables del Cuidado (ACOs, en inglés) y otras pruebas de reembolso que recompensa el cuidado de calidad a bajo costo. También gestiona cientos de becas y a docenas de contratistas, contratados para supervisar y evaluar los programas.
Los proyectos tienden a enfocar en las personas con enfermedades costosas como el cáncer, la diabetes, la falla cardíaca o la esquizofrenia. En una ronda de subsidios, los beneficiados fueron instados a desplegar proyectos “lo más rápido posible” y mostrar resultados en seis meses.
La Johns Hopkins University obtuvo $19,9 millones para mejorar el cuidado de enfermos crónicos y con enfermedades mentales del este de Baltimore. Un grupo comunitario de asiáticos-americanos obtuvo $2.7 millones para ayudar a californianos de bajos recursos a navegar el sistema médico. La Universidad de Tennessee, $3 millones para asegurar que pacientes recurrentes de Memphis mantuvieran la adherencia a sus medicaciones luego de ser dados de alta. Intermountain Health Care tuvo $9.7 millones para probar softwares que pronostican las mejores formas en que los prestadores pueden interactuar con sus pacientes.
Muchos de los esfuerzos no sólo involucran a los adultos mayores del Medicare o a los pacientes pobres del Medicaid en los programas de seguros del HHS. Seis estados —incluyendo Maine, Arkansas y Oregon— obtuvieron $45 millones cada uno para involucrar a aseguradoras comerciales y a sus miembros así como a programas del gobierno en pruebas para mejorar la salud y controlar los costos.
Docenas de estados están hablando con el CMMI sobre formas para mejorar el cuidado de toda su población, dijo Conway. Más subsidios están en marcha.
“Hay muchas cosas que están pasando”, dijo Mark McClellan, quien dirigió los Centros para Servicios del Medicare & Medicaid (CMS) bajo la presidencia de George W. Bush. “Tienen mucho más dinero para innovación de lo que haya tenido el Medicare y CMS jamás, y un amplio mandato para probar y expandir modelos”.
Aun así, dedicar $1,000 millones por año durante una década para la innovación es una pequeña inversión para un sistema que gasta $1,000 millones cada año en Medicare y Medicaid, dice Conway. Los partidarios dicen que el CMMI promete finalmente ahorrar a los contribuyentes mucho más que su precio de $10,000 millones.
“Esto es como una gota en el mar, un cínico diría que es un bajo nivel de inversión”, dijo el doctor Ezekiel Emanuel, ex consejero de la Casa Blanca que trabajó para incluir al centro de innovación dentro de la ley de salud.
En un sistema de salud que cuesta cerca del doble que la mayoría de los sistemas en otros países, y en el que una gran porción del gasto se estima que es desperdiciado o perjudicial, expertos en políticas han recomendado por largo tiempo este tipo de investigaciones. La idea es aprender si invertir en coordinación con enfermeras, computadoras, nuevos pagos incentivos, cuidadores de salud en el hogar y otros cambios ahorra más en cuidado caro e innecesario, de lo que el cuidado cuesta.
Se supone que las pruebas durarán varios años. Contratistas pagados por el CMMI monitorean a los que reciben subsidios y a los programas, para determinar si los resultados exitosos pueden expandirse. Bajo la ley de salud, el HHS puede ampliar las innovaciones a los programas de gobierno sin permiso del Congreso.
Conway apunta a la alianza del centro para pacientes, una iniciativa nacional para reducir costos y lesiones dentro de hospitales, como un éxito temprano. Los hospitales en el programa comparten ideas sobre cómo prevenir infecciones por uso de catéteres o intravenosas, vigilando para evitar que los pacientes se caigan de sus camas y construyendo una red comunitaria para reducir costosas readmisiones.
Un análisis del CMMI y sus contratistas muestra que la alianza para pacientes ya ha bajado las tasas de readmisión, las infecciones adquiridas en hospitales y otras lesiones “por primera vez en la historia”, y ha salvado 15,000 vidas y ahorrado $4 mil millones, dijo.
Otro éxito, dice Conway, son las organizaciones responsables de atención “pioneras”, un esfuerzo precoz por inducir a los proveedores a mejorar el control y la calidad de los costos a través de incentivos financieros. El programa ahorró $147 millones en su primer año, de acuerdo con el HHS, “y todo indica que los resultados del segundo año también serán positivos”, dijo Conway.
Pero la información es limitada, aún para los programas cuyos resultados ya han sido anunciados. El HHS no informa cómo calculó los ahorros ACOs u otros detalles sobre cómo se desempeñaron los sistemas de salud individuales.
Para calificar otros esfuerzos hay aún menos información. Los contratistas, contratados para monitorear y evaluar proyectos, tienen prohibido dar información a nadie más que al CMMI. La ley de salud requiere que el HHS divulgue reportes de evaluación “en el momento oportuno”, pero hasta ahora el mismo centro ha permanecido inmutable.
Una de las razones es que es muy pronto, dijeron funcionarios. No hay razón para publicar los resultados en el primer o segundo año de un estudio de tres años, dicen.
“No estamos para nada en el punto de poder diseñar conclusiones”, dijo Lorenzo Moreno, que lidera un equipo en el Mathematica Policy Research que está evaluando experimentos en cuidado de atención primaria financiado con dólares del CMMI.
Otra razón es el riesgo político de revelar que las inevitables inversiones no están funcionando.
Oficiales del HHS admiten que algunos proyectos fracasarán. Pero aún éstos producirán buena información sobre lo que no funcionó, dijo Conway, un doctor que ha trabajado para consultores de McKinsey & Co.
“Si cada uno de los modelos cumple con el criterio (para calidad y metas de costos) entonces no habremos sido lo suficientemente innovadores”, dijo. “Entonces, por definición, debería haber algunos modelos que no pueden ser exitosos”.
Pero la administración no se fía de dar a los republicanos otra arma política como Solyndra, el fallido fabricante de paneles solares que le costó a los contribuyentes cientos de millones de dólares.
“Las agencias gubernamentales no se animan a tener un programa en el que algunos de los que aplican podrían fallar”, dijo Ezekiel Emanuel. "Cada fracaso va a ser un artículo de primera plana sobre la malversación de fondos del gobierno".
Aún así, los investigadores independientes dicen que están frustrados por el manto de información que hay sobre el intento hasta ahora más ambicioso para probar nuevos tipos de pago y gestión de la atención.
"Si usted no sabe si algo no está funcionando, entonces no se puede hacer un arreglo temporal", dijo Christopher Langston, director de programas de la Fundación John A. Hartford, una organización sin fines de lucro que trabaja para mejorar la atención a las personas mayores. Langston dice que apoya el trabajo del CMMI, pero añade: "le corresponde al gobierno compartir públicamente los resultados de su trabajo, ya que está financiado con dinero de los contribuyentes".
El centro de innovación ya ha dejado de financiar algunas subvenciones que no cumplieron con las primeras metas, dijo Conway.
“Tomamos la directiva del Congreso muy seriamente: la meta es probar estos modelos, para expandir los exitosos y para terminar con los que no lo son”, agregó.
Pero el departamento no divulgó la identidad de los recipientes que fueron eliminados. Ni tampoco la identidad de los investigadores independientes con los que hayan compartido información.
También hay preocupación sobre la capacidad del CMMI oara gerenciar estos programas y expandir aquéllos que estén funcionando bien. Conway, también oficial médico del CMS, tomó el liderazgo del CMMI el año pasado tras que renunciara el director anterior, el doctor Richard Gilfillan, para dirigir el sistema hospitalario de Michigan.
Conway es un líder “excepcional”, dice Robert Kocher, un capitalista de riesgo y otro ex asesor de la Casa Blanca que ayudó a lanzar la ley de salud. En cuanto a las posibilidades de éxito del centro, dice: "todo se reduce a las personas. ¿Ha reclutado el CMMI a profesionales que son capaces de gestionar a través de estas áreas y que tendrán puntos de vista sobre aquellos métodos que resulten más eficaces? Eso va a ser una constante tensión ".
Los 10 principales recipientes privados son:
- American Hospital Association, $75.8 millones
- CareFirst BlueCross BlueShield, $24 millones
- Dartmouth College, $26.2 millones
- Finger Lakes Health System Agency, $26.6 millones
- Fund for Public Health in New York, $27.6 millones
- George Washington University, $25.7 millones
- Johns Hopkins University, $31.6 millones,
- Methodist Hospital Research Institute, $26.1 millones
- North Carolina Community Care Networks, $24.4 millones
- Premier Inc., $24 millones
